Травмы при дтп закончившиеся смертельным исходом наиболее часто наблюдаются
Обновлено: 07.07.2024
От травм внутри движущегося автомобиля погибают от 10 до 20 % (Е. В. Никитина, 2006) от общего числа погибших при автомобильных травмах.
Можно выделить четыре варианта:
Вероятность смертельных случаев зависит в некоторой степени от размера и типа автомобиля. Маленький автомобиль менее способен абсорбировать энергию столкновения. Поэтому тяжелые повреждения и смертельные случаи чаще происходят с такими машинами. Грузовые машины обычно тяжелее, поэтому в случае столкновения с другой машиной у тех, кто находится в более тяжелой, шансов выжить больше. Однако спортивные машины чаще, чем легковые, попадают в катастрофы со смертельным исходом, так же они легко переворачиваются.
Смертельные случаи чуть более часты при авариях, в которые вовлечены несколько машин, а не одна. В случаях, когда страдает одна машина, опаснее всего столкновение спереди, второе место — сбоку, затем — если машина перевернулась, и четвертое — столкновение сзади (D.-C. Washington, 1998). Для грузовых машин и пикапов — на первом месте случаи, когда машина переворачивается, затем по убывающей — фронтальное, боковое и заднее столкновение.
Первый тип столкновения — фронтальное. О подобном столкновении чаще всего думает человек, когда слышит или говорит об автокатастрофах. Учебники несколько тенденциозно концентрируют внимание именно на этом типе аварий, поскольку его легко объяснить и понять. Когда две машины сталкиваются лоб в лоб, или машина врезается в фиксированный объект, водитель и пассажир, даже при использовании ремней безопасности, будут продолжать двигаться вперед, даже если машина остановилась. Без ремня колени водителя врежутся в панель управления, грудь в рулевое колесо, голова в ветровое стекло, в солнцезащитный козырек над ветровым стеклом или в раму (обычно в таком порядке). То же касается пассажира, то он скорее ударится о щиток управления, чем о рулевое колесо.
Если водитель пристегнут ремнем, но без воздушного мешка, колени все-таки ударятся о приборную панель, но голова сильно склоняется вперед, так что подбородок ударяется либо о грудину, либо — при серьезных авариях о рулевое колесо. Не пристегнутый пассажир на заднем сидении ударится о спинку переднего, пассажир, сидящий рядом с водителем, — ударится о ветровое стекло или солнцезащитный козырек.
Выступающие части панели управления — рычаги и ручки — могут оставить ссадины-отпечатки.
Если водитель и пассажиры были пристегнуты ремнями и если салон машины остается цел, они останутся живыми без серьезных повреждений. Вторжение части машины или другого объекта в салон может быть временным, затем предмет может быть выброшен обратно. Поэтому не всегда с первого взгляда можно определить, нарушена ли целостность салона.
Если водитель или пассажир переднего сиденья ударяется головой о ветровое стекло, на лбу, носу и лице останутся вертикальные ссадины и поверхностные порезы. Тонкие кусочки стекла могут застрять в ранах или быть найдены на одежде. Сами по себе порезы не серьезны, благодаря конструкции ветрового стекла. Дизайн его предупреждает серьезные порезы и выпадение человека через него. Последнее, однако, все еще встречается, если ветровое стекло выскакивает из рамы. Современные ветровые стекла состоят из тонкого наружного и внутреннего слоев стекла с плотной пластиковой сердцевиной. Сильный удар головой о ветровое стекло может разбить стекло, но пластик только прогнется.
При переломах шеи наиболее опасны повреждения верхних шейных позвонков или дислокация атланто-окципитального сочленения.
Это может привести либо к полному отрыву, либо к сдавлению спинного мозга. В других случаях спинной мозг сильно смещается вниз, с частичной или полной авульсией ствола мозга вентрально.
Грудью водитель может удариться о рулевое колесо, пассажир — о приборную доску. Внешне повреждения при подобных ударах варьируют от ссадин-отпечатков до полного отсутствия наружных повреждений. Очень типичны следующие повреждения, в зависимости от силы удара и возраста жертвы:
- • поперечный перелом грудины (обычно третий межреберный промежуток);
- • билатеральные переломы ребер;
- • проникающие ранения легких при переломах ребер;
- • контузии, внутренние разрывы легочной паренхимы;
- • разрывы сердца;
- • разрыв аорты;
- • разрывы печени и селезенки.
Поскольку грудина и ребра у молодых людей эластичны, возможны обширные повреждения грудной клетки без переломов. Серьезные повреждения грудной клетки при ударе о рулевое колесо встречаются реже с введением в конце 1990-х гг. энергоабсорбирующих сжимающихся колонок рулевого колеса. На сегодняшний день, по подсчетам, это снизило общий показатель смертности водителей при фронтальных столкновениях на 12 %, число серьезных повреждений (включая смертельные исходы) снизилось на 38 % (C.-J. Kahane, 1981).
Одно из наиболее фатальных повреждений грудной клетки — это разрыв аорты. Чаще всего это происходит дистально по отношению к началу левой подключичной артерии. Иногда на аутопсии можно видеть жертву, перенесшую автомобильную аварию в прошлом, умершую от других причин. При вскрытии аорты виден едва заметный, горизонтальный линейный рубец внутренней оболочки аорты дистально по отношению к левой подключичной артерии. Хотя разрывы грудной аорты классически связываются с резким торможением, последние исследования показали, что они вызываются сдавлением грудной клетки (J.-R. Crass, et al., 1990).
Повреждения сердца встречаются реже, чем повреждения аорты. Чаще всего это контузии, разрывы перикарда, разрывы правого предсердия, разрывы правого желудочка спереди у межжелудочковой перегородки, разрывы левого предсердия и межпредсердной перегородки.
Иногда человек умирает от интрапаренхимального легочного кровотечения, вызванного обширными контузиями.
Кроме повреждений грудной клетки, возможны разрывы печени и селезенки. Повреждения печени варьируют от поверхностных разрывов капсулы до полных разрывов. При обширной травме от удара тупым предметом могут быть разрывы диафрагмы. При повреждении и печени, и селезенки, первоначально размер повреждений нельзя определить, может быть только субкапсулярная гематома. Человека обследуют и считают, что налицо лишь легкие повреждения. Абдоминальная пункция не выявляет крови. Пациент умирает спустя несколько часов, если не дней, от разрыва субкапсулярной гематомы печени или селезенки. Отмечены случаи смерти, когда врачи так увлекались другими повреждениями, что игнорировали возможность абдоминальной травмы. Иногда при аварии водитель ударяется о руль, и полная аутопсия и токсикологический анализ не выявляют никаких анатомических причин смерти.
Могут быть травма грудной клетки и сломанная грудина или ребра, но это недостаточные повреждения для объяснения смерти. В подобных случаях смерть вызвана фатальной аритмией в результате контузии сердца. Исследования сердца могут не дать признаков удара в силу внезапности смерти. У некоторых аритмия не развивается до госпитализации. В таких случаях наличие контузии подтверждается энзиматическим тестом и ЭКГ. Пациент обычно выздоравливает, хотя иногда умирает. В редких случаях бывает травматическая расслаивающаяся аневризма передней нисходящей ветви левой коронарной артерии, вызванная ударом тупым предметом в грудь.
Прежде, чем назвать причиной смерти контузию сердца, следует исключить позиционную или травматическую асфиксию. Тщательная аутопсия шеи, переднего и заднего отдела, в верхнем шейном отделе также обязательна. Множество случаев смерти вызваны задним переломом или дислокацией верхнего шейного отдела, хотя никакого кровотечения в субарахноидальном пространстве ствола мозга не отмечалось. Эти повреждения могли бы пропустить, если бы не исследовали заднюю часть шейного отдела позвоночника. Они обусловлены чрезмерным сгибанием головы.
В каждом случае смерти в автомобильной аварии, если аутопсия не обнаруживает никакой причины смерти, обязательно исследование заднего отдела шеи.
У пожилых людей повреждения, которые молодые люди переживут, могут вызвать смерть. Так, переломы ребер, легкие контузии сердца, легочные контузии и некоторые легкие повреждения органов грудной и абдоминальной полостей, при которых молодой человек выживет, могут привести к смерти пожилого человека с нестабильным сердечным статусом.
Если колени ударяются о приборную доску, возможны переломы коленной чашечки или бедра. Возможна дислокация тазобедренного сустава или перелом шейки бедра.
В одном случае наблюдали женщину чуть старше 50 лет лежавшую на переднем сидении рядом с водителем машины. Она ударилась коленями в приборную доску во время не очень серьезного столкновения. Ее поместили в отделение неотложной терапии престижного травматологического центра, она жаловалась на боль в ноге, на коленях были четко видные кровоподтеки. Был сделан снимок, но переломов не обнаружили. Женщина говорила, что не может ходить, ей выдали костыли и отправили домой. Через полтора дня ее нашли мертвой в постели. На аутопсии выявили перелом шейки правого бедра с обширным кровотечением в мышечные и мягкие ткани. Врачи, тщательно исследуя колени, не сделали снимок бедра и пропустили перелом, вызвавший смерть.
Если нарушается целостность салона машины при столкновении с другим автомобилем, возможны серьезные случаи длительного сдавления и повреждения таза. Бывают случаи, когда салон машины повреждается, вызванные повреждения минимальны, однако человек умирает. Обычно в таких случаях причиной смерти является травматическая асфиксия с компрессией грудной клетки частями машины, что делает дыхание невозможным.
Если человек не пристегнут ремнем, обычная последовательность и модель повреждений следующая — колени — бедро — грудь — голова. Если человек пристегнут ремнем, природа повреждений зависит от серьезности столкновения (силы сдавления). Травмы коленей все-таки возникают. Когда столкновение происходит на небольшой скорости (30 миль/час и больше), голова движется вперед так, что может удариться о руль. Во всех столкновениях человека бросает с силой к точке удара. Это относится и к фронтальным столкновениям под углом. Так, при ударе спереди слева голова водителя движется вперед-влево и может удариться о стойку, пассажир рядом с ним может удариться головой о зеркало заднего вида (М. МасКау, 1992).
При лобовых столкновениях пол салона может быть поднят и вдавлен внутрь, результатом будут переломы ступней и голеней. В других случаях, если сиденье подается вперед, стопы могут застрять между педалями, ломается голень.
Второй тип столкновения — боковое. В смертельных случаях, в которые вовлечены пассажирские автомобили, он занимает второе место. Обычно машина, идущая под прямым углом к другой, ударяет в среднюю часть этой другой машины. В таких случаях у водителя наблюдаются фрагментированные повреждения либо с одной, либо с двух сторон, что зависит от того, водитель ли ударился о боковое стекло или стекло вылетело и попало в водителя, либо и то, и другое. Боковое столкновение возможно в случае, когда машину заносит боком и она ударяется о фиксированный объект, например, о дерево или столб.
В столкновении двух машин, при ударе со стороны водителя сила действует с уровня плеч вниз. Голова может сгибаться вбок к боковому стеклу, возможны удары о врезавшуюся машину, стойки. Если врезавшаяся машина — грузовая, сила действует с уровня крыши к полу, и возможен прямой удар головой о врезавшуюся машину. Ремень безопасности в данном случае практически бесполезен. Наружные повреждения — ссадины, разрывы и переломы — как правило, на левой стороне тела, возможны переломы левой руки и ноги.
Переломы ребер в основном с левой стороны. Хотя учебники всегда говорят о разрывах аорты при лобовых столкновениях, они также возможны и при боковых. Кроме того, возможен разрыв сердца, печени и, в меньшей степени, селезенки, а также разрывы левой почки. Возможны переломы шеи. В общем, повреждения левой половины тела тяжелее, чем правой. Что касается пассажиров, повреждения также чаще слева. Для не пристегнутого пассажира рядом с водителем удар смягчается телом водителя, что до некоторой степени уменьшает тяжесть повреждений пассажира.
При ударе справа (со стороны пассажира) повреждения чаще всего тяжелее с правой стороны тела. Возможен разрыв аорты, хотя и реже, чем в лобовых или левосторонних столкновениях. Также возможны разрывы сердца, печени и селезенки, переломы шеи и базальные переломы.
Столкновения сзади реже всего кончаются смертью, потому что сидящие на переднем сидении защищены средней и задней частью машины, которые обычно достаточно замедляют движение ударяющей машины. Сидящие в ударяющей машине защищены ее конструктивными особенностями. В случае столкновения сзади чаще всего возбуждаются гражданские судебные дела. Хотя и редко случается, одна из потенциальных опасностей такого столкновения — повреждение бензобака с вытеканием горючего. Эти повреждения пропорциональны скорости удара. Как правило, большинство пожаров в автомобилях начинаются под капотом и не связаны с ударом сзади.
В подобных столкновениях могут отказать спинки сидений, так что спинка переднего сидения принимает горизонтальное положение. Одновременно сидящего может отбросить назад, причем он ударится о заднее сидение или крышу, может вылететь через заднее стекло. Это возможно, даже если человек пристегнут ремнем.
В одном случае наблюдали водителя, которого отбросило назад и вверх — сидение частично отказало, образовав наклонную плоскость. Головой человек ударился о крышу с такой силой, что волосы застряли в обшивке. В результате — перелом шеи и паралич четырех конечностей.
Опрокидывание (перевороты) составляют примерно 18 % от всех смертных случаев в авариях (D.-C. Washington, 1998). Для легковых автомобилей направление удара чаще всего в лоб, перевороты составляют 15 % всех смертельных случаев в авариях. Наоборот, цифры для более тяжелого транспорта — общее число переворотов 36 % от всех аварий, для пикапов — 24,5 %, для фургонов — 20,3 % и для тяжелых грузовых автомобилей — 13,8 %.
Чаще всего переворачиваются машины, съехавшие с дороги, при резкой попытке вернуть ее обратно. Резкое движение руля приводит к тому, что машину заносит боком и она начинает переворачиваться в направлении ведущей стороны. При достаточном движении вбок шины скользят по поверхности и машина перевернется; если движения недостаточно, она снова упадет на колеса и не перевернется. Место, где машина начала переворачиваться — примерно там, где кончаются следы шин. Перевернется машина или нет, зависит не только от бокового движения, но и от высоты ее центра тяжести, а также от дороги. Машина скорее перевернется на грунтовой дороге, чем на асфальте.
При низко расположенном центре тяжести, как в легковых машинах, переворачивающаяся машина остановится на крае крыши, противоположном той стороне, в какую начала переворачиваться. В машинах с высоко расположенным центром тяжести (грузовых) удар скорее придется на ведущий край крыши. После удара машина продолжает переворачиваться, часто останавливаясь на колесах.
При опрокидывании обычно машина переворачивается не больше одного раза. Осматривая место и машину, тот, кто реконструирует обстоятельства несчастного случая, может определить скорость во время опрокидывания, сколько раз машина перевернулась, места ударов и направление переворота.
Таким образом, говоря о травмах внутри автомобиля, мы условно разделили их на четыре типа: лобовые, боковые, задние и опрокидывание (перевороты). Это, конечно, искусственное подразделение.
Возможны сочетания всех типов. Так, возможно лобовое столкновение, при котором машина отклоняется от направления движения, переворачивается и боком врезается в дерево.
1. Базанов С.В., Потапенко Л.В. Динамика основных показателей дорожно-транспортных происшествий с пострадавшими в Ивановской области // Международный журнал экспериментального образования. – 2015. – №12-5. – С.643-644.
2. Базанов С.В. Социально-экономический ущерб от гибели пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях в Ивановской области // Международный журнал экспериментального образования. – 2015. – №11-5. – С. 649.
Пешеходы являются одной из наименее защищённых групп участников дорожного движения в случае возникновения дорожно-транспортного происшествия (ДТП). Ежегодно в Ивановской области в результате ДТП получают ранения различной степени тяжести более 500 пешеходов, из них более 40 человек гибнет [1]. К сожалению, пешеход, попав под колеса автотранспортного средства, получает значительные повреждения различных анатомических областей, тяжесть которых напрямую зависит от энергии транспортного средства во время ДТП. Энергия автомобиля в момент ДТП зависит от массы транспортного средства и его скорости. Мы проанализировали вероятность получения пешеходами фатальных травм в зависимости от скорости легкового автомобиля в момент наезда на пешехода. Скоростной режим является одним из управляемых факторов риска ДТП, а также получения участниками дорожного движения травм различной степени тяжести. Чем выше скорость автомобиля (при одинаковой массе транспортного средства) в момент наезда на пешехода, тем больше вероятность получения пешеходом тяжелых травм и вероятность наступления летального исхода. При скорости легкового автомобиля в момент наезда на пешехода 5 км/ч вероятность получения пешеходом травм с летальным исходом составляет 1 %, при 10 км/ч – 3 %, при 15 км/ч – 5 %, при 20 км/ч – 7 %, при 25 км/ч – 9 %, при 30 км/ч – 10 %, при 35 км/ч – 15 %, при 40 км/ч – 20 %, при 45 км/ч – 30 %,при 50 км/ч – 50 %; при 55 км/ч – 70 %,при 60 км/ч – 85 %, при 65 км/ч – 90 %, при 70 км/ч – 95 %, при 75 км/ч – 97 %, при 80 км/ч – 98 %, при 85 км/ч – 99 %, при 90 км/ч – 100 %. Таким образом, при скорости автомобиля больше 50 км/ч вероятность гибели пешехода составляет 50 %, допустимый скоростной предел 60 км/ч, установленный в большинстве населенных пунктов, практически не оставляет шансов пешеходу остаться в живых в случае ДТП. Жесткое ограничение скоростного режима до 40 км/ч при движении в населенных пунктов снижает вероятность гибели пешеходов более чем в три раза до 20 %, что только в Ивановской области позволило бы сохранить около 30 человеческих жизней в год. Учитывая, социально-экономический ущерб от гибели пострадавших в ДТП [2], эффект от ограничения скоростного режима может составить порядка 172 млн. рублей в год.
Проведён анализ характера и локализации наиболее часто встречающихся повреждений у водителя и пассажира переднего сидения при не смертельной автодорожной травме внутри салона автомобилей нероссийского (иностранного) производства, как с левосторонним, так и с правосторонним расположением рулевого управления в зависимости от типа столкновения. При фронтальном столкновении автомобилей травмы пассажира переднего сидения количественно превалируют над таковыми у водителя и имеют правостороннюю локализацию при левостороннем расположении руля. Для водителей характерным является переломы плюсневых костей правой стопы, а для пассажира переднего сидения – повреждение костей фаланг пальцев стопы
1. Ардашкин А.П., Юрасов Г.И. Повреждение нижних конечностей водителя при травме внутри автомобиля // Суд.-мед. эксперт., 1983. – № 2. – С. 29-31.
2. Ардашкин А.П. Морфологические особенности, механизм и математическая диагностика травмы водителей и пассажиров внутри автомобилей: Автореф. дис. канд. мед. наук. – М., 1986. – 21 с.
3. Ардашкин А.П. Морфологические особенности, механизм и математическая диагностика травмы водителей и пассажиров внутри автомобилей: Дис. … канд. мед. наук. – М., 1986. – 185 с. – Машинопись.
4. Дебой Н.Н. Судебно-медицинская характеристика объема травмы водителя и пассажиров в кабине при основных типах столкновений легковых автомобилей: Дис. … канд. мед. наук. – Л., 1990. – 256 с.
6. Новоселов А.С. Судебно-медицинская оценка морфологических особенностей повреждений для диагностики водителя и пассажира переднего сидения при фронтальных столкновениях автомобилей. Автореф. канд. дисс. – М., 2009. – 25 с.: ил.
7. Паньков И.В. Судебно-медицинское установление места расположения пострадавшего внутри салона при несмертельной автомобильной травме по повреждениям таза и нижних конечностей. Автореф. дис. канд. мед. наук, Барнаул, 2002.
8. Сидоров Ю.С. Судебно-медицинская оценка повреждений водителей и пассажиров переднего сидения легковых автомобилей при столкновениях. (Экспериментально-морфологическое исследование): Автореф. дис. д-ра мед. наук. – М., 1991. – 39 с.
Если по данным ВОЗ в 70-е годы прошедшего века в автомобильных катастрофах погибало 250 тыс. человек и десятки миллионов получали повреждения различной тяжести, то в начале 21 века, число погибших перевалило за миллион; увеличилось и количество потерпевших, получивших в результате дорожно-транспортных происшествий (ДТП) не смертельные повреждения. Одной из главных причин такого роста является значительное расширение автомобильного парка. Это особенно относится к России, где, начиная с 90-х годов прошлого столетия, отмечается ежегодный, резкий рост количества эксплуатируемых легковых автомобилей, преимущественно иностранного производства. Все это привело к росту частоты смертельной и не смертельной автомобильной травмы, в том числе и травмы внутри салона легкового автомобиля.
Следует отметить, что экспертиза характера и механизмов образования повреждений при автомобильной травме в силу ее многофазности всегда считались актуальной и сложной проблемой судебно-медицинской науки и практики. Особую сложность с экспертных позиций при травме внутри салона автомобиля приобретает решение вопроса о месте расположения пострадавших (водитель, пассажир переднего сидения).
В доступной литературе имеется достаточное количество диссертационных работ, посвященных травме внутри салона автомобиля [1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 9]. Но все они рассматривают возможности определения места расположения потерпевшего только при смертельной внутрисалонной травме.
Целью настоящего исследования является определение характера и локализации наиболее часто встречающихся повреждений у водителя и пассажира переднего сидения при не смертельной автодорожной травме внутри салона автомобилей иностранного производства, как с левосторонним, так и с правосторонним расположением рулевого управления в зависимости от типа столкновения.
Материалы и методы исследования
При анализе учитывались тип столкновения, характер повреждений у водителя и пассажира, влияние использования ремней и подушек безопасности на характер и локализацию повреждений.
Все пострадавшие после ДТП проходили обследование и лечение в условиях стационара или поликлиники. В дальнейшем их судебно-медицинская экспертиза проводилась на основании медицинских документов (карта стационарного или амбулаторного больного). С учетом того, что в этих документах повреждения в локальном статусе, как правило, описывались очень поверхностно, без указания количества, точной локализации, формы, размеров и морфологических свойств, при проведении экспертизы возникали проблемы с механизмами их образования и давностью причинения. Даже при освидетельствовании пострадавших эти вопросы не находили своего решения, так как некоторые из этих повреждений (например ссадины, кровоподтеки) заживали не оставляя следов.
Результаты исследования и их обсуждение
Анализ локализации повреждений по областям тела показал, что независимо от типа столкновения и расположения руля у водителей не отмечено ни одного случая травмирования шеи и практически не повреждалась область таза (1 случай).
Повреждения головы у водителей отмечены при фронтальных (ФС), боковом левом (БЛС), попутном столкновениях (АС) и столкновениях с неподвижной преградой (НП). Повреждения практически всегда (за исключением двух фронтальных столкновений в салоне с правосторонним расположением руля) имели левостороннюю локализацию. По виду травмы это были ушибленные раны волосистой части головы (3 наблюдения), левой ушной раковины (1 наблюдение), подбородка (1 наблюдение); ссадины и кровоподтеки волосистой части головы, лица (3 наблюдения), переломы глазницы (3), височной кости (1), лобной кости (3), костей лицевого скелета (5), нижней челюсти (2), ушибы головного мозга (2 наблюдения).
Только в 2-х наблюдениях фронтального столкновения с правосторонним расположением руля ушибленная рана (1), ссадина и кровоподтек на лице имели правостороннюю локализацию.
Грудная клетка, живот количественно повреждались по сравнению с головой намного реже. Столкновения в абсолютном большинстве случаев совершались автомобилями с левосторонним расположением руля.
На кожном покрове грудной клетки формировались ссадины и кровоподтеки: при фронтальных столкновениях на передней или передне-левой боковой поверхности (2 наблюдения), на правой передне – боковой поверхности (2 наблюдения), и при боковом правом столкновении на правой боковой поверхности (1 наблюдение). Двухсторонние переломы ребер по средне-подмышечным линиям отмечены в 1-ом наблюдении, односторонние по средне-подмышечной линии – в 2-х случаях. В 1-ом наблюдении отмечен разрыв брыжейки тонкого кишечника и в 1-ом перелом крыла левой подвздошной кости (1 случай). Переломы грудины, костей плечевого пояса (ключиц и лопаток) не отмечены ни в одном случае столкновения.
Достаточно редко возникали переломы верхних конечностей. В 2-х наблюдениях отмечены кровоподтеки в области локтевых суставов (по 1 на правом и левом). В 3-х случаях формировались переломы левой плечевой кости, в 1-м – правой. В одном наблюдении у водителя отмечен перелом костей левой лучевой кости в типичном месте, с зоной разрыва на передней поверхности.
Чаще чем верхние, у водителей травмировались нижние конечности. В 14 случаях таких травм ДТП совершались машинами с левосторонним расположением руля, в 7 – с правосторонним. При левостороннем расположении руля отмечены ушибленные раны на передней поверхности левого (2 наблюдения) и правого (3 наблюдения) коленного суставов, ушибленная рана и ссадина передней поверхности левой голени (2 наблюдения), диафизарный перелом правой бедренной кости (1 пострадавший), диафизарные переломы обеих бедренных костей в средней трети (1 пострадавший), переломо-вывих правого голеностопного сустава (1 наблюдение), перелом внутренней лодыжки справа (1 случай), переломы плюсневых костей правой стопы (2 наблюдения).
Повреждения у пассажиров переднего сидения количественно, практически во всех областях возникали чаще, чем у водителей. Как и у водителей повреждения шеи не отмечены ни в одном наблюдении.
Чаще всего повреждения головы при левостороннем расположении руля у пассажиров возникали при фронтальных столкновениях. При этом в 6 случаях отмечены ссадины и кровоподтеки в лобно – теменной области спереди, в 5-и – ушибленные раны той же локализации. В верхней части лица в 4-х случаях ссадины локализовались спереди и в 1-ом – слева, кровоподтеки имели правостороннюю локализацию в 2-х наблюдениях при ФС, и по 1 случаю – при БЛС и столкновении с НП. В средней части лица в 2-х наблюдениях при ФС отмечены ссадины, кровоподтеки и ушибленные раны. В 1-ом случае зафиксирована рана языка и в 1-ом – рана правой ушной раковины. Перелом нижней челюсти слева отмечен в 3-х наблюдениях (2 при ФС и 1 – с НП).
На грудной клетке при ФС автомобилей повреждения располагались справа: ссадины и кровоподтеки, переломы ребер по передней и средней подмышечной линиям (по 1 наблюдению). У 2-х пассажиров отмечены перелом правой ключицы, разрыв селезенки. В одном наблюдении отмечены переломы тел 12 грудного и 1-2 поясничных позвонков и в 1-ом – гематома промежности. В одном случае отмечен перелом диафиза правой плечевой кости, кровоподтеки и ушибленные раны в области правого и левого плечевых суставов (по 1-му наблюдению) ссадины и кровоподтеки на тыльной поверхности правой кисти (3 наблюдения), резаная рана на передней поверхности области правого лучезапястного сустава (1 наблюдение).
На нижних конечностях возникали кровоподтеки на наружной поверхности левого бедра (2 наблюдения), диафизарные переломы правой и левой бедренных костей в средней трети (по 1-му наблюдению), правой бедренной кости (1), ссадины и кровоподтеки на правом коленом суставе (3 наблюдения), на обоих коленных суставах (2 случая). Перелом диафиза малоберцовой кости справа (1), кровоподтеки на левой стопе (1), переломы фаланг пальцев правой стопы (1), переломы тел 12 грудного и 1-2 поясничных позвонков (1 наблюдение) В области таза: гематома промежности.
При БЛС и левостороннем руле управления у пассажиров переднего сидения каких-либо повреждений не возникало. А при БПС отмечены повреждения в виде ссадин и кровоподтеков в правой височной области (2 наблюдения).
При столкновении с НП, (4 наблюдения) определялись: болезненность и припухлость мягких тканей лица и грудной клетки (ушиб) справа (1); болезненность и припухлость мягких тканей грудной клетки (ушиб) справа (1), рана языка, диафизарные переломы правой и левой бедренной костей в средней трети (по 1 наблюдению), ссадина области левого коленного сустава, наружной лодыжки слева, разрыв межберцового синдесмоза слева (1 наблюдение);
При ФС автомобилей с правосторонним расположением рулевого управления (9 наблюдений) у пассажиров переднего сидения имелись следующие повреждения: скальпированная рана левой лобно-теменной области, линейный перелом левой теменной кости, эпидуральная гематома в лобной доле слева, переломы костей носа, решетчатой и скуловой костей слева (1); ушиблено-рваная раны – теменно-затылочной области справа, на спинке носа, верхней губе справа, травматическая экстракция 1 зуба слева на верхней челюсти (1); кровоподтек в области лба слева (1); ушибленная рана в лобной области, верхнего века левого глаза (1); ЧМТ – субдуральное кровоизлияние правой лобно-теменной области, припухлость и болезненность (ушиб) грудной клетки слева, подкожная гематома на уровне 6-7 ребер слева (1), перелом лонной кости справа (1), левой боковой массы крестца (1), разрыв мочевого пузыря (1), болезненность и припухлость (ушиб) левого локтевого сустава (1).
Кроме вышеперечисленных при срабатывании подушек безопасности у пассажира переднего сидения возникли повреждения в виде контузии правого глазного яблока средней степени, гефемы, частичного гемофтальма, ссадин на лице. От действия ремня безопасности у пассажира переднего сидения образовались повреждения в виде полосовидной косой ориентации (сверху вниз и справа налево) припухлости и болезненности мягких тканей передней поверхности грудной клетки.
Проведенный анализ не смертельных повреждений, причиненных водителю и пассажиру переднего сидения при травме внутри салона автомобилей иностранного производства показал, что как и при смертельной травме внутри салона:
• наиболее часто происходят фронтальные столкновения автомобилей;
• у пассажира переднего сидения повреждения тела количественно превалируют над таковыми у водителя;
• при левостороннем расположении руля повреждения у водителя в основном имеют левостороннюю локализацию, у пассажира переднего сидения – правостороннюю;
• у водителей и пассажиров переднего сидения не отмечается повреждений органов шеи, грудины, лопаток; крайне редко возникают повреждения области живота и таза;
• у водителей характерным является переломы плюсневых костей правой стопы (давление на педаль тормоза), у пассажира переднего сидения повреждаются кости фаланг пальцев стопы;
• больший объем повреждений и по количеству и по тяжести у пассажиров переднего сидения, как и при смертельной травме внутри салона объясняется большей смещаемостью тела и ударом о предметы с широкой травмирующей поверхностью (панель приборов). Меньшая выраженность повреждений у водителей связана с достаточно фиксированным и постоянным положением его тела, а также преимущественным контактом с предметами с ограниченной травмирующей поверхностью (элементы рулевого управления).
Травматическое повреждение мозга встречается достаточно часто, примерно в 400 случаях на 100000 населения ежегодно, из них 6-10 случаев заканчивается смертельным исходом. В большинстве случаев травмы расцениваются как легкие, примерно 10% средней тяжести и тяжелые. ЧМТ являются ведущей причиной смерти у детей в возрасте 1-15 лет и взрослых моложе 45 лег.
Относительная распространенность первичных причин травмы варьирует в зависимости от страны и возраста пациента. Основными причинами смерти в молодом возрасте являются травмы, связанные с Д'П I, и приемом алкоголя (у взрослых 65% ЧМТ связаны с употреблением алкоголя). На долю мужчин приходится 80% ЧМТ, 50% ЧМТ фиксируется у пациентов детского возраста. В 20% случаев ЧМТ возникает в пожилом возрасте старше 65 лет, обычно в результате падения. Проникающие травмы типичны для военных конфликтов и районов с высокой частотой огнестрельных ранений.
При первичном механическом ударе на мозг действуют сжимающие и расширяющие силы. Сосуды более устойчивы к этому воздействию, чем нервная ткань, поэтому очаговые повреждения, такие как ушибы, обычно возникают на фоне диффузного повреждения нейронов. Само по себе первичное повреждение не всегда летально: примерно треть пациентов после ЧМТ были способны к разговору и выполнению команд. В результате механической травмы запускается каскад процессов, способный вызвать некроз подлежащих и отдаленных клеток:
• Нарушение регуляции мозгового кровотока и метаболизма.
• Повышение проницаемости клеточных мембран.
• Отек клеток.
• Анаэробный метаболизм и накопление молочной кислоты
• Истощение запасов АТФ и нарушение работы мембранного ионного насоса. Вторичные реакции приводят к:
• Деполяризации терминальных мембран.
• Высвобождению избыточных количеств возбуждающих нейромедиаторов (например, аспартата, глутамата).
• Активация NDMA- и АМРА-рецепторов и потенциал-зависимых кальциевых и натриевых каналов.
• Кальций (Са2+) активирует внутриклеточные катаболические процессы, вызывая некроз или апоптоз клеток.
Хотя рассечение аксонов (аксотомия) возможно и в момент первичной травмы, в большинстве случаев это происходит в течение нескольких дней после травмы. Это даст основания говорить о запрограммированном событии, поддающемся терапевтическому воздействию.
Вторичное повреждение головного мозга
Мозговой кровоток. После ЧМТ происходит нарушение мозгового кровотока. Обычно в процессе нарушения кровотока выделяют три фазы:
• Непосредственно после травмы кровоток снижается.
• Вторая фаза (1-2 дня) характеризуется относительно высоким кровотоком.
• Вазоспастическая фаза может протекать с высокой MCAFV, но низким мозговым кровотоком.
Изменения мозгового кровотока носят временный характер и различны в разных областях мозга. Области с усиленным кровотоком могут соседствовать с областями с ослабленным кровотоком. Изменения мозгового кровотока многофакторные:
• Мозговой кровоток может быть соответственно высоким или низким, в сочетании с высоким или низким потреблением кислорода мозгом.
• Соотношение кровоток/метаболизм может быть нарушено, что приводит к гиперемии или гиповолемии.
• Нарушение ауторегуляции может приводить к снижению мозгового кровотока при наличии системной гипотензии.
- Возможно как непосредственное, так и отсроченное проявление.
- В отдельных областях мозга состояние ауторегуляции может быть разным.
- Реакционная способность на СО2 сохраняется лучше, чем регуляция давления. Необдуманное проведение управляемой гипокапнии может привести к ишемии мозга.
• Диаметр сосудов может уменьшиться вследствие механического смещения или компрессии (ушиб, внутричерепная гипертензия).
• Возможна окклюзия сосудов осколками, тромбами или лейкоцитами.
• Существует несколько механизмов вазоспазма:
- Усиленная простагландин-индуцированная вазоконстрикция
- Высвобождение эндотелина
- Снижение доступности оксида азота
- Снижение уровня цГМФ
- Образование свободных радикалов.
Важно отметить, что гинерперфузию и гиповолемию можно диагностировать только при одновременном измерении мозгового кровотока и потребления кислорода мозгом в одном и том же месте.
Церебральный метаболизм при травме. После ЧМТ метаболизм мозга (потребление глюкозы и кислорода) неоднороден в различных участках в разное время.
• Утилизация субстратов может быть нарушена, что отражается в уровне креатинфосфата в ткани и соотношении лактат/пируват.
• Низкий уровень метаболизма связан с более неблагоприятным прогнозом, отражая тяжесть первичного метаболического повреждения и митохондри-альной дисфункции.
• Может развиться и гиперметаболизм из-за повышенного выделения мембранных ионов. При отсутствии достаточного усиления кровотока возникнет вторичная ишемия.
Оксигенация мозга при травме. Конечным результатом недостаточности кровотока но сравнению с потреблением кислорода мозгом является общая или локальная церебральная гипоксия. Ишсмический инсульт возникает при тканевом РО2
Исход ЧМТ зависит от следующих факторов:
• Механизм травмы: при ДТП пешеходы и велосипедисты обычно получают более тяжелые травмы, чем водители автомобилей.
• Пол: при травме равной тяжести исход хуже у женщин.
• Возраст: худший исход коррелирует с увеличением возраста.
• Оценка по шкале комы Глазго (ШКГ) является важным прогностическим фактором.
• Генетические факторы: есть данные, что е4 аллели аполипопротеина Е связаны с худшим исходом.
• Зрачки: билатерально расширенные неподвижные зрачки после реанимационных мероприятий при тяжелой травме в 80% случаев указывают на плохой исход (смерть или вегетативное состояние), по сравнению с 30% неблагоприятных исходов тяжелой травмы при двусторонней реакции зрачков.
• Данные КТ: более тяжелая картина на КТ ассоциируется с худшим исходом. По классификации Маршалла, основанной на данных КТ, можно прогнозировать исход заболевания.
ЧМТ легкой и средней степени тяжести также сопровождаются тяжелыми осложнениями, почти у 50% пациентов в течение нескольких недель присутствуют серьезные нарушения.
Причины смерти от черепно-мозговой травмы (ЧМТ)
Смерть от ЧМТ наступает в следующих случаях:
• Непосредственно после травмы в результате ишемии мозга, гипоксии вследствие нарушения дыхания, или же из-за вызванного травмой кровоизлияния.
• Отсроченная смерть обычно связана с другими травмами, инфекцией и ишемией мозга.
• Ишемия мозга может быть генерализованной или локальной в очагах повреждения.
• Терминальным процессом является ишемия ствола мозга вследствие отека мозга, приводящего к сдавлению ствола при транстенториальном вклинении.
Причины неврологических нарушений после ЧМТ многообразны и различаются по времени и месту возникновения как у одного индивидуального пациента, так и среди всех пациентов. Границы между первичным и вторичным повреждением нечеткие, однако область первичного повреждения могут расширить поздние инсульты.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Читайте также: