Женщина 30 лет при дтп получила закрытую травму живота состояние тяжелое

Обновлено: 05.07.2024

Категории МКБ: Другие и неуточненные травмы живота, нижней части спины и таза (S39), Размозжение и травматическая ампутация части живота, нижней части спины и таза (S38), Травма кровеносных сосудов на уровне живота, нижней части спины и таза (S35), Травма органов брюшной полости (S36), Травма тазовых органов (S37)

Общая информация

Краткое описание

Абдоминальная травма или травма живота – это нарушение анатомической целостности или функционального состояния тканей или органов брюшной полости, забрюшинного пространства и таза, вызванное внешним воздействием [1, 9].

ATLS – Advanced Trauma Life Support (протокол оказании помощи пострадавшим при травме тренировочного курса для врачей)

ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Пользователи протокола: хирурги, акушеры-гинекологи, урологи, травматологи, анестезиологи-реаниматологи, врач общей практики, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи.

Уровень I – Доказательства, полученные в ходе проспективного, рандомизированного, двойного слепого исследования.

Уровень II – Доказательства, полученные в ходе проспективного, рандомизированного, не слепого исследования.

Класс А – Рекомендации, которые были одобрены по согласованию по крайней мере 75% процентов мультисекторной группы экспертов.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

• сочетанная травма: в сочетании с травмой головы, позвоночника, спинного мозга, шеи, груди, опорно-двигательного аппарата.

Открытая травма (раны): колотые, резаные, рубленые, рваные, ушибленные и их сочетания, огнестрельные (пулевые, осколочные, минно-взрывные)

• с повреждением органов БП (одиночные или множественные): повреждение полых органов, повреждение паренхиматозных органов, повреждение сосудов.

• органов брюшной полости: повреждение полых органов, повреждение паренхиматозных органов, повреждение сосудов;

• забрюшинного пространства: повреждение полых органов, повреждение паренхиматозных органов, повреждение сосудов.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

• биохимический анализ крови (определение глюкозы крови, билирубина и фракций, АСТ, АЛТ, тимоловой пробы, креатинина, мочевины, щелочной фосфатазы, амилазы крови);

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):

• боли в ране и (или) в животе различной локализации, интенсивности и ир-радиации. При повреждении печени боли отдают в надплечье справа, при травме селезенки – слева;

• на сухость языка, тошноту, рвоту, задержку газов, отсутствие стула, затруднение при мочеиспускании;

Для выявления тупой травмы большое значение имеет высота, с которой произошло падение, либо скорость транспортного средства, на которой произошла авария.

При проникающих ранениях важны расстояние, с которого был сделан выстрел, вид оружия и пули, длина ножа.

В бессознательном состоянии следует выяснить анамнез по возможности у сопровождающих лиц.

• при проникающем ранении живота оно может означать повреждение печени, селезенки или магистрального сосуда;

• при тупой травме вздутие живота может быть обусловлено паралитической кишечной непроходимостью, которая возникает при повреждении органов забрюшинного пространства (особенно — поджелудочной железы) и спинного мозга;

• вздутие живота, асимметрия, исчезновение дыхательных экскурсий передней брюшной стенки наблюдаются у пострадавших с разлитым гнойным перитонитом, доставленных более чем через 12 часов после травмы полых органов;

• симптом Грея Тернера (цианоз боковой поверхности живота) и симптом Каллена (цианоз пупочной области) указывают на забрюшинную гематому;

• прямые признаки травмы – раны, ссадины, кровоподтеки, кровоизлияния. В то же время отсутствие их на брюшной стенке не исключает наличия тяжелой травмы внутренних органов! При проникающих ранениях находят входное и выходное отверстия, перед рентгенографией отмечают их скрепками для бумаг.

При наличии раны, выпадение из раны внутренних органов и тканей (чаще - пряди большого сальника, реже - петли тонкой кишки), истечение из раны кишечного содержимого, желчи, мочи с соответствующим окрашиванием повязки (белья) и запахом являются прямыми признаками проникающего ранения.

Косвенные признаки проникающего ранения: симптомы общей кровопотери, интоксикации и перитонита, а также пневмоперитонеум (исчезновение печеночной тупости при перкуссии), гидроперитонеум (притупление в отлогих местах), которые выявляются при перкуссии живота.

• при пальпации живота отмечают объемные образования, болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, крепитацию над костями таза и нижними ребрами;

• диффузное напряжение мышц передней брюшной стенки и болезнен-ность ее при пальпации – признаки повреждения внутренних органов, но этот же симптом является характерным и для изолированной травмы прямых мышц передней брюшной стенки;

• положительный симптом Щеткина-Блюмберга указывает на развитие перитонита, но может отсутствовать в первые часы после травмы;

• положительный симптом Куленкампфа – болезненность и положительные симптомы раздражения брюшины при отсутствии напряжения передней брюшной стенки характерны для гемоперитонеума;

• укорочение перкуторного звука в боковых отделах живота указывает на скопление в брюшной полости свободной жидкости (кровь, экссудат, транссудат, кишечное содержимое, гной, моча и т.д.);

• симптом Джойса: укорочение перкуторного звука, границы которого не меняются при изменении положения тела (поворот на бок) – характерный признак забрюшинной гематомы;

Отсутствие перистальтических шумов при одновременном отсутствии резкого вздутия указывает на травму внутренних органов. Вздутие и отсутствие перистальтических шумов может наблюдаться при забрюшинной гематоме и в поздних стадиях перитонита. Отсутствие кишечных шумов в течение 5 мин – показание к диагностической лапаротомии, особенно при проникающих ранениях.

Ректальное исследование: если кровь выделяется из заднего прохода или остается на перчатке при пальцевом исследовании, для выявления повреждений прямой кишки проводят ректороманоскопию.

Назогастральный зонд и мочевой катетер обязательно устанавливаются всем пациентам с подозрением на травму живота. Присутствие крови в полученной жидкости – признак повреждения верхних отделов ЖКТ или мочевых путей.

• нарушения сознания (сопутствующая черепно-мозговая или спинномозговая травма), алкогольное и наркотическое опьянение значительно изменяют болевую чувствительность и затрудняют обследование;

• анальгетики (наркотические и ненаркотические) не назначают до постановки окончательного диагноза.

• показатели гемоглобина и гематокрита сразу при поступлении малоинформативно для оценки состояния больного и объема кровопотери, однако при продолжающемся кровотечении полученные данные служат отправной точкой для динамического наблюдения;

• лейкоцитоз свыше 20х109/л в отсутствие признаков инфекции свидетельствует о значительной кровопотере или о разрыве селезенки (ранний признак);

• повышение активности сывороточной амилазы – признак повреждения поджелудочной железы или разрыва кишки;

• гематурия у 75-90% больных с травмами почек. микрогематурия характерна для малых повреждений; микрогематурия в сочетании с шоком и макрогематурия – для больших повреждений почек. однако это правило соблюдается не всегда, у 24-34% больных с повреждениями почечной ножки и у 28% больных с огнестрельными и колотыми ранами почки гематурия вообще отсутствует;

Инструментальные исследования:
Первичная хирургическая обработка с ревизией раны – основной и наиболее информативный метод диагностики при открытых травмах живота. Позволяет установить проникающий характер ранения, определить тактику ведения пациента. Наличие дефекта брюшины, как правило, является показанием к широкой срединной лапаротомии.

Вульнерография – контрастная рентгенография раневого канала. При проникающем ранении контрастное вещество попадает в брюшную полость, растекаясь между петлями кишечника и вызывая болевые ощущения. При непроникающем ранении контраст в виде озера скапливается в мягких тканях. Отрицательные данные вульнерографии не позволяют абсолютно исключить проникающий характер ранения. Тем не менее, становится известным общее направление и длина раневого канала, что облегчает выполнение первичной хирургической обработки (при наличии показаний).

УЗИ – признаки наличия свободной жидкости в брюшной полости указывают на повреждение органов. Визуализируются подкапсульные и центральные гематомы паренхиматозных органов. Используется также для динамического наблюдения и решения вопроса о тактике ведения (тенденция к прорыву в брюшную полость).
УЗИ должно рассматриваться как первичный метод при ТТЖ для исключения гемоперитонеума, при негативном или неопределенном результате ДПЛ и КТ дополняющие друг друга методы (уровень доказательства – I, сила рекомендации – А) [5]. Противопоказание - нестабильная гемодинамика пациента.

КТ – диагностика повреждений паренхиматозных органов, аорты, очагов кровоизлияний в брюшной полости и забрюшинном пространстве. Использование рентгеноконтрастных веществ (в/в или внутрь) расширяет возможности КТ и позволяет одновременно визуализировать паренхиматозные и полые органы брюшной полости. Повреждения почек и забрюшинные гематомы выявляют с помощью КТ живота, которую нужно провести каждому больному с гематурией и стабильной гемодинамикой (Уровень рекомендации - C)[3]. Необходимость проведения ИВЛ пациенту не является противопоказанием к КТ. Противопоказание - нестабильная гемодинамика пациента. Когда имеется подозрение на повреждение печени/селезенки КТ позволяет исключить повреждения требующие экстренного оперативного вмешательства (Уровень рекомендации - В) [3]. КТ рекомендуется у гемодинамически стабильных пациентов с неоднозначными данными физикального осмотра, сочетанной неврологической травме или множественной экстраабдоминальной травме. При негативном результате КТ пациент госпитализируется для динамического наблюдения (уровень доказательства – I) [5]. КТ позволяет выбрать консервативную тактику ведения у пациентов с солидным характером повреждения внутренних органов (уровень доказательства – I) [5]. У гемодинамически стабильных пациентов ДПЛ и КТ являются дополняющими друг друга методами диагностики (уровень доказательства – I) [5]. КТ не может использоваться как единственный метод диагностики для исключения повреждений кишки, диафрагмы, поджелудочной железы (Уровень рекомендации - В) [3]. КТ БП достоверно идентифицирует гемоперитонеум у пациентов с ТТЖ (Уровень рекомендации - В)[3]. Пероральное введение контраста при КТне является обязательным при диагностике ТТЖ (Уровень рекомендации - В) [3].

Рентгенография брюшной полости с захватом диафрагмы – позволяет установить разрыв полого органа (свободный газ), жидкость в брюшной полости, переломы костей таза, позвоночника, повреждение диафрагмы. Свободный газ лучше всего выявляется при положении пострадавшего на левом боку и горизонтальном направлении рентгеновских лучей (латерографии). Свободная жидкость в брюшной полости выявляется в виде пристеночных лентовидных теней в латеральных каналах и расширении межпетлевых промежутков, особенно хорошо заметных на фоне пневматоза кишечника. Также признаками травмы являются: смещение газового пузыря желудка, измененное расположение кишечных петель, инородные тела. При переломах нижних ребер возможны повреждения печени, селезенки, почек.

Экскреторная урография – обязательна при нестабильной гемодинамике. Достаточно одного снимка через 5-10 мин после введения рентгеноконтрастного вещества. Контраст можно добавить к инфузируемым растворам. Если состояние больного позволяет, продолжают исследование, каждые 5 мин до полной визуализации почек, мочеточников и мочевого пузыря. При подозрении на сопутствующую черепно-мозговую травму экскреторную урографию следует отложить до проведения КТ головы, чтобы не исказить ее результаты.

Контрастная цистография - при переломах кистей таза необходимо исключать внутрибрюшинный и внебрюшинный разрывы мочевого пузыря.

Ангиография – для диагностики повреждений крупных сосудов. Исследование проводят также при подозрении на артериовенозный свищ или ложную аневризму артерий.

Диагностическая лапароскопия позволяет визуально обследовать брюшную полость и оценить степень повреждений и тем самым окончательно решить вопрос о необходимости лапаротомии. Противопоказания: резкое вздутие живота, наличие множественных рубцов на передней брюшной стенке, крайне тяжелое состояние, обусловленное шоком, повреждением груди, головного мозга, а также при

Динамическое наблюдение (повторное УЗИ, либо КТ или ДПЛ) оправданно у гемодинамически стабильных пациентов с неопределенным результатом УЗИ (уровень доказательства – II) [5].

• консультация гинеколога: при выявлении или подозрении на травму наружных или внутренних половых органов у женщины;

• консультация реаниматолога: для определения показаний для лечения больного в условиях реанимационного отделения;

• консультация анестезиолога: для определения типа анестезия при оперативном вмешательстве, а также согласование тактики ведения предоперационного периода;

Работник, получивший производственную травму, может рассчитывать на выплаты от Фонда социального страхования. Предлагаю рассмотреть алгоритм: что делать работнику, если с ним произошел несчастный случай на производстве и он хотел бы получить выплаты в счет возмещения вреда здоровью.

Какое повреждение будет считаться производственной травмой?

Производственной травмой является любое телесное повреждение, полученное на рабочем месте при исполнении трудовых обязанностей. Даже если работник выполнял не свои обязанности либо вышел за пределы своих, получение травмы будет отнесено к несчастному случаю на производстве.

Другое дело, если работник находился на рабочем месте во время обеденного перерыва, отпуска, в свое нерабочее время и т.п. В такой ситуации будет трудно доказать, что полученное повреждение связано с несчастным случаем на производстве.

Что в первую очередь должен сделать пострадавший?

После несчастного случая работнику следует обратиться за медицинской помощью в ближайший травматологический пункт. Это требуется для установления тяжести нанесенного здоровью вреда. Именно от этого будет зависеть состав комиссии по расследованию несчастного случая. При обращении нужно обязательно указать, что травма получена на производстве.

Кто займется расследованием причин несчастного случая?

Российское трудовое законодательство предусматривает, что если с работником произошел несчастный случай на производстве, то работодатель независимо от тяжести последствий для здоровья пострадавшего обязан зафиксировать этот факт, создать и организовать работу комиссии по расследованию причин несчастного случая.

Что делать, если работодатель так и не создал комиссию?

Такое случается, в том числе при желании руководства сокрыть случаи травматизма на предприятии. Если работодатель не собрал комиссию, о данном факте можно сообщить в Государственную инспекцию труда по своему региону. Бездействие работодателя является административным правонарушением, и он может быть привлечен к административной ответственности.

Обращение в инспекцию можно написать в свободной форме: указать дату и описать обстоятельства травмирования, сообщить, что работодатель не предпринимает никаких действий, попросить принять меры для устранения нарушения. Приложите к обращению медицинские документы, подтверждающие получение травмы.

Я вас уверяю – после данного обращения гарантированно будет создана комиссия по расследованию причин несчастного случая.

Кто войдет в состав комиссии?

В случае если здоровью работника причинен легкий вред, членами комиссии станут работодатель и представители трудового коллектива. Если работник получил тяжелые травмы, то комиссию возглавляет государственный инспектор труда, но ее работу все равно обеспечивает работодатель. В этом случае в состав комиссии входят также руководитель организации, представители трудового коллектива, специалист по охране труда, представители районной администрации и Фонда социального страхования (ФСС).

Работник на заседание комиссии приглашается, но присутствовать не обязан.

Как узнать о выводах комиссии?

По результатам работы комиссии составляется и утверждается акт о несчастном случае на производстве, если будет сделан вывод, что травма действительно получена на рабочем месте (либо акт о несчастном случае, не связанном с производством). В акте фиксируются обстоятельства несчастного случая, устанавливаются причины произошедшего и лица, виновные в этом.

Работодатель обязан вручить заверенную копию акта в течение трех дней с момента его утверждения. Нарушение этого срока является административным правонарушением и строго контролируется Государственной инспекцией труда.

Как быть, если работник не согласен с выводами комиссии?

Стоит учитывать, что сам пострадавший работник может быть признан виновным в произошедшем несчастном случае, причем как частично, так и в полном объеме. Комиссия может установить грубую неосторожность в действиях работника и его вину в процентном соотношении, которая не может превышать 25%. Это повлияет впоследствии на размер ежемесячных выплат от ФСС, о которых будет рассказано ниже.

Работник вправе обжаловать акт, утвержденный комиссией, в судебном порядке. Если несчастный случай был несерьезным, акт может быть обжалован в Государственную инспекцию труда по региону.

Подготовкой жалобы на акт о несчастном случае я крайне не рекомендую заниматься самостоятельно. Чаще работодатели составляют акты грамотно, и даже не каждый юрист сможет увидеть в них слабые места. Так что не рискуйте, доверьте дело профессиональным юристам и адвокатам. И не затягивайте: для пострадавшего работника срок на обжалование акта составляет три месяца.

А если акт о несчастном случае оспаривать нет надобности, что дальше делать?

Пока работает комиссия, пострадавший ходит по врачам и выполняет их указания либо находится на стационарном лечении в больнице. Таким образом копятся документы о состоянии его здоровья и последствиях травмирования.

После того как работник получит акт о несчастном случае на производстве и медицинские документы (историю болезни, карту амбулаторного больного из поликлиники, справку из травмпункта), при стойкой утрате здоровья лечащий врач поликлиники направит его в Медико-социальное экспертное бюро по своему региону. Там установят степень утраты работником здоровья в процентах. Адрес и телефон бюро можно узнать в интернете – это открытая информация. Да и врач сможет рассказать, куда обращаться.

Эксперты в бюро объяснят, какие им нужны документы для подготовки заключения. По результатам работы медицинской комиссии пострадавшему выдается на руки справка об установлении степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах – от 10 до 100% в зависимости от тяжести вреда здоровью.

На какие выплаты может претендовать работник?

Если несчастный случай был зафиксирован, работник получил на руки акт о несчастном случае на производстве и заключение медико-социальной экспертизы об установлении степени утраты профессиональной трудоспособности, он вправе рассчитывать на выплаты:

1. Единовременная страховая выплата в счет возмещения вреда здоровью.

Ее размер определяется исходя из степени утраты трудоспособности. С 1 февраля 2018 г. максимальный размер единовременной страховой выплаты при 100% утраты трудоспособности составляет 96 368 руб. Таким образом, при 10% утраты трудоспособности работник получит 9636 руб., при 20% – 19 272 руб. и т.д.

Оформляется выплата Фондом социального страхования. Он же ее и выплачивает. Образец заявления о назначении выплаты и информацию о требуемых документах можно получить в отделении ФСС по своему региону.

2. Ежемесячная страховая выплата в счет возмещения вреда здоровью.

Исчисляется выплата исходя из степени утраты трудоспособности и среднего заработка работника. Выплачивается она ФСС.

Расчеты ежемесячной страховой выплаты – сложный процесс. Следует проверить расчет ФСС до подачи заявления о назначении выплаты. Если вы согласитесь с ним, а позже обнаружите ошибку, будет уже невозможно изменить размер выплаты. Стоит внимательно отнестись к этой процедуре. От нее зависит размер страховой выплаты, которую вы будете получать на протяжении всей жизни. Рекомендую обратиться к юристу или адвокату за консультацией.

3. Компенсация морального вреда.

Она взыскивается с работодателя через суд. Здесь также советую прибегнуть к помощи юриста или адвоката, так как работнику придется противостоять профессиональным юристам предприятия.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Базаев Андрей Владимирович, Алейников Алексей Валентинович, Королёв С.К., Кокобелян Армен Робертович, Родин А.Г.

Представлен опыт лечения 56 больных с повреждениями печени и селезёнки при сочетанной автодорожной травме. Характер оперативного вмешательства определялся степенью повреждения органов, объёмом кровопотери и состоянием пострадавших. Из 56 оперированных пациентов умерло 12 (21,4%). Повреждения органов брюшной полости не явились непосредственной причиной смерти.

The damages of liver and spleen of the injured with the combined automobile trauma

There is given the experience of the treatment of 56 patients with the damages of liver and spleen in case of combined automobile trauma. The degree of the injury of organs, the volume of blood loss and patients’ condition determined the character of operative interference. 12 persons (21,4%) died out of 56 patients. The injuries of the organs of abdominal cavity were not the direct reason of death.

Избранные вопросы лечения травмы груди и живота

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ И СЕЛЕЗЁНКИ У ПОСТРАДАВШИХ С СОЧЕТАННОЙ АВТОДОРОЖНОЙ ТРАВМОЙ

А.В. Базаев, А.В. Алейников, С.К. Королёв, А.Р. Кокобелян,

Ключевые слова: автодорожная сочетанная травма, повреждения печени

и селезёнки, оперативное лечение.

There is given the experience of the treatment of 56 patients with the damages of liver and spleen in case of combined automobile trauma. The degree of the injury of organs, the volume of blood loss and patients' condition determined the character of operative interference. 12 persons (21,4%) died out of 56 patients. The injuries of the organs of abdominal cavity were not the direct reason of death.

Key words: automobile combined trauma, injuries of liver and spleen,

Организация помощи пострадавшим с сочетанной автодорожной травмой является одной из актуальных проблем экстренной хирургии. Лечение данной категории больных представляет трудную и далеко не решённую задачу [1, 2, 3].

В России в течение года на дорогах в результате автодорожной травмы погибает около 30 тысяч человек. Смертность от травм среди населения в возрасте до 40 лет занимает первое место, опережая сердечно-сосудистые, онкологические и инфекционные заболевания вместе взятые [1, 4]. При автодорожных травмах происходят тяжёлые, массивные повреждения костного скелета и мышечного массива, сопровождающиеся травматическим и геморрагическим шоком, скрытой или выраженной жировой эмболией, симптомокомплексом открытой черепно-мозговой травмы, повреждением органов грудной полости и живота, часто на фоне сопутствующей общесоматической патологии 4.

Наиболее часто при сочетанной травме из органов брюшной полости повреждаются тонкая кишка, печень и селезёнка. Печень по частоте повреждений уступает только кишечнику [7, 8]. Повреждения печени в связи с особыми трудностями диагностики, тяжестью течения, высокой частотой осложнений являются наиболее опасными среди закрытых повреждений органов брюшной полости [5, 7]. Послеоперационная летальность при травме печени остаётся высокой и достигает 12-34%, а различные внутрибрюш-ные осложнения отмечаются у 17-35% пациентов [5, 7, 8].

Селезёнка при закрытой травме живота повреждается также часто, и её травматические дефекты более кровоточивы. Основной причиной неблагоприятного исхода травм печени и селезёнки является внутрибрюшное кровотечение, поэтому своевременность оперативного вмешательства и выбор адекватного способа гемостаза имеют особое

значение. Тактические и технические ошибки при выполнении операции, выражающиеся в неоправданном расширении объёма вмешательства, приводят к увеличению летальности [6, 7, 8].

Цель исследования: оптимизация диагностической и хирургической тактики у пациентов с сочетанной автодорожной травмой с повреждением печени и селезёнки.

Материалы и методы

Мы располагаем опытом лечения 1141 пострадавшего, находившегося в отделении сочетанной травмы ОКБ им. Н.А. Семашко с сочетанными и множественными повреждениями опорно-двигательного аппарата за период с 2010^ по 2013 г.

Дорожно-транспортные повреждения явились причиной госпитализации 1032 (90,4%) пациентов. Возраст пострадавших составил от 16 до 81 года, средний возраст - 39,8 года. Мужчин было 753 (73%), женщин 279 (27%). Из 1032 пострадавших повреждения органов брюшной и грудной полости, потребовавшие оперативного вмешательства, выявлены у 104 (10,1%). Закрытая травма живота у всех пациентов сочеталась с повреждением 3-4 анатомических областей. По поводу повреждений печени и селезёнки оперировано 56 пациентов. Их возраст составил от 19 до 63 лет, средний возраст - 34 года. У 17 (30,4%) пострадавших повреждения печени сочетались с травмой селезёнки. Характер оперативных вмешательств представлен в таблице.

Тяжесть травмы печени определялась, учитывая степень повреждения: I - поверхностные раны глубиной до 2 см,

II - раны глубиной от 2 см до половины всей толщины,

III - раны более половины толщины органа и сквозные разрывы, IV - размозжение печени, отрывы печёночных артерий и вен, общего желчного протока, воротной вены и повреждения юкста-гепатического участка нижней полой вены [3].

Характер операции Количество пострадавших

Спленэктомия и аутотрансплантация ткани селезёнки 2

Гемостаз раны селезёнки тахокомбом 4

Спленэктомия, ушивание ран печени 11

Спленэктомия, ушивание ран печени, диафрагмы (слева) 1

Лапаро-торакотомия, спленэктомия, ушивание ран печени, диафрагмы (справа) 6

Ушивание ран печени 12

Ушивание ран печени, перевязка правых печёночных сосудов, холецистэктомия 3

В зависимости от характера повреждения селезёнки пострадавшие также были разделены на 4 группы:

I - поверхностные повреждения селезёнки глубиной менее 0,5 см;

II - разрывы паренхимы селезёнки глубиной 0,5-1 см в области полюсов и диафрагмальной поверхности;

III - глубокие, более 1 см, повреждения селезёнки;

IV - ранения и разрывы селезёнки в области ворот с повреждением сосудистой ножки и фрагментацией органа [6].

Поверхностные разрывы печени выявлены у 22 (63,6%) пациентов, глубокие разрывы II-III степени диагностированы у 12 (36,4%). Повреждения селезёнки I-II степени наблюдались у 27 (65,8%) пострадавших, III - у 8 (19,6%), IV - у 6 (14,6%).

Результаты и их обсуждение

Диагностика повреждений печени и селезёнки основывалась на анализе обстоятельств травмы, наличии клинической картины внутрибрюшного кровотечения, оценки данных физикального и инструментального исследований.

Все пациенты из приёмного покоя поступают в противошоковую операционную, в которой одновременно с диагностическим процессом, включая активную инвазивную хирургическую диагностику (лапароцентез, лапароскопия, дренирование плевральных полостей, фиксация переломов стержневым аппаратом наружной фиксации, первичная хирургическая обработка ран), проводится УЗИ брюшной полости и грудной клетки. Если нет противопоказаний, выполняется мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) головы, позвоночника, грудной и брюшной полости.

При продолжающемся внутрибрюшном кровотечении, подтверждённом данными УЗИ или лапароскопии, выполняли срединную лапаротомию, которая является оптимальным доступом при повреждении печени и селезёнки. Вмешательства на 7-8 сегментах печени становятся возможными после пересечения связочного аппарата с тракцией за культю круглой связки. У 6 пострадавших с травмой в области задних сегментов печени и повреждением диафрагмы, лапоротомный доступ дополнен торакофренотомией по VIII межреберью с пересечением рёберной дуги.

Объём оперативного вмешательства определялся степенью повреждения печени, объёмом кровопотери и состоянием пострадавшего. С целью уменьшения интенсивности

кровотечения из раны печени использовали пережатие гепатодуоденальной связки турникетом на 15-20 минут на фоне введения глюкокортикоидов.

При повреждениях I-II степени ушивали раны гемостати-ческими П-образными швами из рассасывающегося материала на всю глубину. Остановить кровотечение из размозжённой раны печени не всегда удаётся, особенно при травме 7-8 сегментов. Поэтому у 2 больных была произведена тампонада раны, что позволило стабилизировать гемодинамику и завершить операцию. При тугой тампонаде раны печени возможен некроз ткани печени, желчеистечение, рецидив кровотечения при удалении тампонов [7]. Тампоны удаляли через 10-12 суток, рецидива кровотечения не отмечено. Этот способ остановки кровотечения использован у 3 пострадавших с травмой печени III степени.

У 3 пострадавших после попытки выполнить гемостаз прошиванием сосудов в ране печени были лигированы правые печёночные сосуды. Артерию перевязывали, если её временное пережатие приводило к прекращению или значительному ослаблению интенсивности кровотечения.

Желчевыводящие пути дренировали у 5 пострадавших с травмой печени II-III степени тяжести. Кровопотеря при ранениях печени и селезёнки компенсировалась реинфузи-ей, излившейся в брюшную полость крови у 33 (58,9%) больных, что обусловлено безвозвратной кровопотерей вследствие сочетанных травм других анатомических областей.

Приводим клиническое наблюдение.

Больной Л., 19 лет, поступил в отделение сочетанной травмы ОКБ им. Н.А. Семашко через 3 часа после автомобильной аварии в 0 часов 30 минут 22.03.2012 г. При поступлении состояние очень тяжёлое, травматический шок 3-й степени. При обследовании выявлено: ушибленная рана лобно-теменной области, ушиб головного мозга 2-й степени, тупая травма грудной клетки и живота, открытый многооскольча-тый перелом левого бедра, открытый многооскольчатый перелом костей правой голени, гемоперитонеум.

В 1 час 30 минут 22.03.2012 г. выполнена верхняя срединная лапаротомия. В брюшной полости около трёх литров жидкой крови и сгустков. Выполнена реинфузия 2200 мл крови. При ревизии брюшной полости обнаружено размоз-жение 5-6-7 сегментов правой доли печени с профузным кровотечением, отрыв желчного пузыря, разрыв капсулы левой доли печени в области 2-го сегмента. Разрыв серозной оболочки купола слепой кишки на протяжении 6 см. Печёночно-двенадцатиперстная связка взята на турникет и пережата, брюшная полость осушена. Размозжённые участки печени удалены тупым путём. Гемостаз из раневой поверхности печени - прошиванием П-образными швами. В связи с продолжающейся кровопотерей и выраженной гипотонией произведена перевязка правой печёночной артерии и вены. Интенсивность кровотечения значительно уменьшилась. Выполнена холецистэктомия, дренирование холедоха по Холстеду. Кровоточащие участки на печени дополнительно прошиты, однако это не привело к полной остановке кровотечения. Произведено тампонирование кровоточащей поверхности правой доли печени 10 тампонами, выведенными через рану. Поддиафрагмальные

18 МЕДИ ''I № 1 (11) март 2014

Избранные вопросы лечения травмы груди и живота

пространства и полость малого таза дренированы. Шов купола слепой кишки. Лапаротомная рана ушита до тампонов.

Послеоперационный период протекал тяжело. До 20.04.2012 г. лечение проводилось в ОРИТ. Смена тампонов произведена через 10 дней после операции. Кровотечение не возобновлялось. Из-за развившихся гнойных осложнений в последующем выполнена ампутация левого бедра, затем остеосинтез костей правой голени. Выписан в удовлетворительном состоянии 31.05.2012 г.

Приведённое наблюдение показывает, что несмотря на перевязку правых печёночных сосудов, кровотечение удалось остановить только тампонированием раневой поверхности печени.

При повреждениях селезёнки I степени у 4 пострадавших кровотечение остановлено с помощью тахокомба. У двух пациентов с разрывами II и III степени после спленэктомии выполнена аутотрансплантация ткани селезёнки в большой сальник. Попытки ушивания ран селезёнки II степени у 5 больных не увенчались успехом. Учитывая, что все пострадавшие имели тяжёлую сочетанную травму, сопровождавшуюся у большинства из них массивной кровопотерей, показания к органосохраняющим операциям были ограничены, и им была выполнена спленэктомия.

Больной А., 40 лет, поступил в отделение сочетанной травмы ОКБ им. Н.А. Семашко в 19 часов 08.11.2013 года, был сбит легковым автомобилем. При поступлении состояние тяжёлое, шок 2-й степени. При обследовании установлено: ушиб головного мозга 2-3-й степени, рваная рана лобной области, закрытый перелом 5, 6, 7, 8, 9 рёбер справа, правосторонний пневмо-гемоторакс, ушиб лёгких, тупая травма живота, открытый перелом костей левой голени. В течение первого часа после поступления выполнены МСКТ головного мозга, УЗИ грудной и брюшной полости, дренирование плевральной полости справа, диагностическая лапароскопия, при которой выявлен гемоперитонеум.

В 20 часов 08.11.2013 года выполнена верхне-срединная лапаротомия. В брюшной полости 200 мл крови. Обнаружен разрыв верхнего полюса селезёнки длиной 1,5 см, глубиной 2 см. Другой патологии не обнаружено. Произведена спле-нэктомия, из средней трети органа выделен фрагмент 3х3х2 см, измельчён острым путём и имплантирован в прядь саль-/ ника путём окутывания с фиксацией узловыми швами Поддиафрагмальное пространство слева дренировано. Лапаротомная рана послойно ушита. Послеоперационный период протекал без осложнений. 12.12.2013 г. произведён остеосинтез левой большеберцовой кости пластиной. Выписан в удовлетворительном состоянии 23.01.2014 г.

Приведённый пример показывает возможность аутотран-сплантации фрагментов неповреждённой селезёнки, к кото рой надо стремиться после спленэктомии.

Из 1032 пострадавших с сочетанной автодорожной травмой умерло 72 (6,9%). При повреждении печени и селезёнки на фоне сочетанной травмы из 56 оперированных погибли 12 (21,4%). При этом надо отметить, что повреждения органов брюшной полости и грудной клетки не являлись непосредственной причиной смерти по данным судебно-медицинского исследования. Ведущей причиной летальны)

исходов была тяжёлая черепно-мозговая травма и осложнения травматической болезни - сепсис с развитием полиорганной недостаточности.

1. При сочетанной автодорожной травме трудности диагностики повреждений живота обусловлены сочетанием этого вида травмы с тяжёлой открытой черепно-мозговой и скелетной травмой, травматическим и геморрагическим шоком.

2. Объём оперативного вмешательства при травме печени должен соответствовать тяжести повреждения и быть направленным на осуществление гемостаза с учётом тяжести состояния больного.

3. При выборе метода гемостаза у пострадавших с повреждением селезёнки следует учитывать степень кровопотери и тяжесть общего состояния.

2. Стажадзе Л.Л., Спиридонова Е.А. Особенности организации догоспитальной медицинской помощи, принятые в медицине катастроф. Медицина катастроф. 2008. № 2. С. 5-7.

Stazhadze L.L., Spiridonova E.A. Osobennosti organizacii dogospital'noi' medicinskoi' pomoschi, prinjatye v medicine katastrof. Medicina katastrof. 2008. № 2. S. 5-7.

3. Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярук В.И. Повреждения живота при сочетанной травме. М.: Медицина, 2005. С. 101-114.

Abakumov M.M., Lebedev N.V., Maljaruk V.I. Povrezhdenija zhivota pri sochetannoi' travme. M.: Med

4. Багненко С.Ф., скорой помощ этапах эва С. 92-96

Bagnenko S pomoschi post

екперов У.К. и др. Принципы Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

О травме живота расскажет педиатр DocDeti Александр Сиволобов.

Тупые травмы живота занимают третье место в списке причин детских смертей из-за травм (на первом месте- травмы головы, на втором -грудной клетки). Травма живота очень часто остаётся нераспознанной смертельной травмой.

Проблемой становится повреждение мягких внутренних органов(печень, селезенка, поджелудочная железа). Реже происходят травмы полых органов(желудка) и кровеносных сосудов в животе, однако, такие травмы более опасны. При таких повреждениях есть риск возникновения внутреннего кровотечения, которое никак не увидеть снаружи.

Зачастую дети травмируются в ДТП (когда их пристёгивают ремнём только через живот), в авариях между пешеходом и автомобилем, при катании на велосипеде, занимаясь спортом, при падении с высоты.

Важно оценить механизм получения травмы: когда получена, с какой силой, какое направление удара, чем и при каких обстоятельствах. Эту информацию нужно постараться вспомнить и передать врачам, чтобы они смогли понять и оценить ситуацию, сделать прогнозы.

Если ваш ребёнок получил удар в живот, нужно оценить безопасность ситуации для вас, чтобы не увеличить количество пострадавших уйдите с дороги.

Оказавшись в безопасных условиях, вызывайте бригаду скорой помощи, пользуйтесь громкой связью или обратитесь к окружающим, чтобы они её вызвали. Обращаем ваше внимание на то, что повестить трубку первым должен оператор, а не вы.

Далее нужно оценить дыхание ребёнка, в сознании ли он, возможно, требуется проведение сердечно-лёгочной реанимации прямо сейчас.

Когда сознание и дыхание под контролем, проверьте, нет ли следов внешнего кровотечения, остановите его прижав рану, если необходимо.

Какие признаки могут указывать на возможные травмы внутренних органов?

Боль в животе
Кровотечение из прямой кишки и половых органов
Следы в виде синяков от ремня безопасности или руля велосипеда в области живота
Бледность кожных покровов
Вздутие живота
Тошнота или рвота

При наличии данных симптомов нужно принять удобную позу (например, подтянуть колени к животу, пояс и воротник расслабить) и ожидать СП.

Нужно быть готовыми к тому, что ребёнка госпитализируют, могут понадобиться анализы крови и мочи, УЗИ , КТ брюшной полости. Необходимо наблюдение за состоянием ребёнка не меньше суток. Надеемся, что после прочтения данной статьи вы проверите правильность закрепления ремней безопасности в детском кресле, будете соблюдать безопасность на прогулке и установите на все окна запирающие устройства.

Читайте также: