Почему повреждение основания черепа при дтп является наиболее частой причиной смертельных случаев

Обновлено: 02.07.2024

Травмы головы являются одними из наиболее тяжелых повреждений, которые пострадавшие могут получить в результате происшествий. Очень часто они (особенно ранения волосистой части головы) сопровождаются значительным кровотечением, которое может угрожать жизни пострадавшего на месте происшествия.

Если пострадавший находится без сознания

Следует придать ему устойчивое боковое положение, которое уменьшает вероятность западения языка и сводит к минимуму возможность попадания рвотных масс или крови в дыхательные пути.

Наличие раны и кровотечения

При наличии раны и кровотечения надо выполнить прямое давление на рану, при необходимости – наложить повязку.

Если у пострадавшего отмечаются признаки нарушения целостности костей черепа

В случае, если у пострадавшего отмечаются признаки нарушения целостности костей черепа, необходимо обложить края раны бинтами и только после этого накладывать повязку. При нахождении в ране инородного предмета нужно зафиксировать его, обложив салфетками или бинтами, и наложить повязку. Извлекать инородный предмет запрещено.

Особенности ранений волосистой части головы

Кровотечения при ранениях волосистой части головы, как правило, очень обильные, и не могут остановиться самостоятельно. Для остановки кровотечения из волосистой части головы необходимо выполнить прямое давление на рану и наложить давящую повязку.

Первая помощь при травме головы:

Травмы головы часто сопровождаются нарушением функции головного мозга. Для черепно-мозговой травмы характерны бледность, общая слабость, сонливость, головная боль, головокружение и потеря сознания. Пострадавший может быть в сознании, но при этом не помнит обстоятельств травмы и событий, ей предшествующих. Более тяжелое повреждение мозга сопровождается длительной потерей сознания, параличами конечностей. Переломы костей черепа могут сопровождаться, кроме того, следующими признаками: выделение бесцветной или кровянистой жидкости из ушей, носа; кровоподтеки вокруг глаз.

В статье представлен ретроспективный анализ данных, полученных из 93 историй болезни пациентов, прооперированных по поводу тяжелой черепно-мозговой травмы (ТЧМТ) на базе БУЗОО ГКБ№1 им А.Н. Кабанова в 2016 г. Выявлены наиболее частые механизмы получения изолированной ТЧМТ – это криминальная травма и падение с высоты. Летальный исход после оперативного лечения составил 60,6% (20 пострадавших). По результатам судебно-медицинских исследований причины смертельных исходов были следующие: отек и дислокация головного мозга – у 8 пациентов (40%), отек, дислокация и пневмония одновременно - у 9 пациентов (45%), отек, дислокация головного мозга и гнойно-септические осложнения - у 2 пациентов (10%), пневмония – у 1 пациента (5%). Основные факторы риска летального исхода: угнетение уровня сознания по шкале ком Глазго (ШКГ) до 9 баллов и ниже, в неврологическом статусе наличие при поступлении двухстороннего мидриаза, мышечный гипертонус, присутствие патологических рефлексов, по данным методов визуализации объем очага повреждения мозга более 80 см3, латеральная дислокация более 6 мм. Полученные данные можно использовать при оказании неотложной помощи и оценке прогнозов у пострадавших с изолированной ТЧМТ.

1. Аханов Г.Ж., Дюсембеков Е.К., Нурбакыт А.Н. Клинико-эпидемиологические аспекты черепно-мозговой травмы // Нейрохирургия и неврология Казахстана. 2017. № 2. С. 65-71.

3. Шанько Ю.Г., Сидорович Р.Р., Танин А.Л., Неделько А.Н., Журавлев В.А. Эпидемиология черепно-мозговой травмы в Республике Беларусь // Международный неврологический журнал. 2017. № 5. С. 31-37.

4. Потапов А.А., Крылов В.В., Гаврилов А.Г., Кравчук А.Д., Лихтерман Л.Б., Петриков С.С., Талыпов А.Э., Захарова Н.Е., Ошоров А.В., Солодов А.А. Рекомендации по диагностике и лечению тяжелой черепно-мозговой травмы. Часть 1. Организация медицинской помощи и диагностика // Вопросы нейрохирургии. 2015. № 6. С. 100-106.

5. Крылов В.В., Талыпов А.Э., Левченко О.В. Хирургия тяжелой черепно-мозговой травмы. М.: АБВ-пресс, 2019. 860 с.

6. Крылов В.В., Коновалов А.Н., Дашьян В.Г., Кондаков Е.Н., Таняшин С.В., Горелышев С.К., Древаль О.Н., Гринь А.А., Парфенов В.Е., Кушнирук П.И., Гуляев Д.А., Колотвинов В.С., Рзаев Д.А., Пошатаев К.Е., Кравец Л.Я., Можейко Р.А., Касьянов В.А., Малышев О.Б., Кордонский А.Ю., Трифонов И.С., Каландари А.А., Шатохин Т.А., Айрапетян А.А., Далибалдян В.А., Григорьев И.В., Сытник А.В. Состояние нейрохирургической службы Российской Федерации // Нейрохирургия. 2016. № 3. С. 3-44.

7. Машарипов А.С. Судебно-медицинская оценка танатогенеза при тяжелой черепно-мозговой травме // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2018. № 2. С. 43-46.

11. Задворнов А.А., Голомидов А.В., Григорьев Е.В. Клиническая патофизиология отека головного мозга (часть 2) // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2017. № 4. С. 52-60.

12. Никонов В.В., Савицкая И.Б., Павленко А.Ю. Аспекты лечения отека мозга с помощью препарата L-лизина эсцинат // Украинский нейрохирургический журнал. 2008. № 1. С. 63-70.

13. Климаш А.В., Кондаков Е.Н. Характеристика дислокационного синдрома при супратенториальном сдавлении головного мозга у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой (Часть I) // Нейрохирургия. 2015. № 3. С. 3-10.

16. Шнякина П.Г., Дралюк М.Г., Исаевой Н.В. Нейротравматология (с позиции трехуровневой системы оказания помощи): руководство для врачей. СПб.: СпецЛист, 2018. 215 с.

17. Талыпов А.Э., Николаев А.Г., Пурас Ю.В. Возраст как фактор риска хирургического лечения черепно-мозговой травмы // Нейрохирургия. 2012. № 1. С. 24-31.

18. Азимбеков К.А., Сейитбеков Т.Т. Исходы коматозных больных при тяжелой черепно-мозговой травме // Вестник КазНМУ. 2015. № 2. С. 330-332.

19. Bajsarowicz P., Prakash I., Lamoureux J., Saluja R.S., Feyz M., Maleki M., et al. Nonsurgical acute traumatic subdural hematoma: what is the risk? Journal Neurosurg. 2015. vol. 123. no. 5. P. 1176–1183.

20. Won S.Y., Dubinski D., Brawanski N., Strzelczyk A., Seifert V., Freiman T.M., Konczalla J. Significant increase in acute subdural hematoma in octo- and nonagenarians: surgical treatment, functional outcome, and predictors in this patient cohort. Journal of Neurosurgery. 2017. vol. 43. no. 5. P. 1-9.

23. Jesse A Stokum, Volodymyr Gerzanich, J Marc Simard. Molecular pathophysiology of cerebral edema/ SAGE journals. 2016. vol. 36. no 3. P. 513-538.

В неотложной нейрохирургии черепно-мозговая травма (ЧМТ) по частоте превалирует над другими заболеваниями и повреждениями центральной и периферической нервной системы. Она составляет около 40–50% от всех видов травм [1, 2]. Каждый год в мире ЧМТ становится причиной госпитализации или летального исхода более чем 10 млн человек. При этом большинство пострадавших – лица активного трудоспособного возраста 20–50 лет [2, 3].

Наиболее сложная группа пациентов – пострадавшие с изолированной ТЧМТ [4]. Из общего числа случаев ЧМТ в России доля пострадавших с изолированной ТЧМТ относительно невелика и составляет около 3,5–7% [1, 5, 6]. При этом изолированная ТЧМТ является одним из наиболее серьезных видов повреждений с точки зрения как летальности, так и долгосрочных последствий для выживших. Инвалидизация и смертность лиц трудоспособного возраста, перенесших изолированную ТЧМТ, остаются крайне высокими [2, 7]. Летальность при данном виде повреждений достигает от 60% до 85% [8–10].

Уточнение механизмов возникновения и патофизиологии ТЧМТ является важной задачей для специалистов клинической медицины [7]. В раннем посттравматическом периоде инициируется сложный каскад патофизиологических реакций, которые способствуют развитию вторичных внутричерепных осложнений в виде отека и дислокации головного мозга. А вторичные воспалительные легочные осложнения приводят к усугублению вторичных ишемических расстройств головного мозга и, как следствие, утяжеляют отек, внутричерепную гипертензию и дислокацию. Возникает порочный круг вторичного посттравматического отека головного мозга [11, 12]. Достижение снижения числа летальных исходов и инвалидизации у пострадавших с ТЧМТ возможно только благодаря своевременной ранней и точной диагностике первичных повреждений мозга, адекватной диагностике и лечению отека головного мозга [4, 11].

Цель исследования – оценка особенностей клинического течения изолированной тяжелой черепно-мозговой травмы и летальности пострадавших при оказании специализированной медицинской помощи на раннем госпитальном этапе.

Материалы и методы исследования

Выполнен сравнительный анализ результатов ретроспективного исследования пострадавших с изолированной ТЧМТ и данных литературы.

Среди пострадавших с изолированной ТЧМТ доля оперированных по поводу ВЧГ составила 35,5%, из них мужчин – 28 (84,8%), женщин – 5 (15,2%). Средний возраст потерпевших 48,2±13,3 года. Все пострадавшие доставлены в стационар бригадами скорой помощи, из них: с улицы – 18 (54,5%), из дома – 9 (27,3%), с рабочего места – 2 (6,1%), из других лечебно-профилактических учреждений – 4 (12,1%). Основные причины получения травмы: противоправная (27,3%) и падение с высоты собственного роста (27,3%). На долю дорожно-транспортных происшествий и падения с большой высоты пришлось 15,1%. В 30,3% случаев обстоятельства травмы неизвестны. От момента травмы до госпитализации минимальный промежуток времени составил 21 мин, максимальный – 14 ч. Все пострадавшие с изолированной ТЧМТ поступили в реанимационный зал, их состояние расценивалось как тяжелое. В условиях реанимационного зала им осуществлялись неотложные реанимационные мероприятия, полное обследование, консультации узких специалистов и предоперационная подготовка (табл. 1).

К ним относятся сотрясения головного мозга. На самом деле таких пациентов ещё больше, т.к. при лёгкой травме не все обращаются за помощью. Однако риск развития осложнений есть даже при лёгкой травме. Практически каждый слышал истории о том, как после вроде бы несильного удара по голове человек через несколько дней впадал в кому или даже умирал. К сожалению, это не вымысел, такое вполне возможно. Поэтому с любой травмой головы следует обращаться к врачу, выполнять рекомендации и находиться под наблюдением, т.к. осложнения далеко не всегда можно распознать сразу.

По данным статистики, 42-65% всех травм – это сочетанные с ЧМТ травмы, например, когда есть переломы конечностей и ЧМТ, или травма внутренних органов и ЧМТ. При лечении таких пациентов основное внимание уделяется наиболее тяжелым повреждениям, и лёгкая ЧМТ может остаться без адекватного лечения. Но последствия могут сказаться даже спустя годы.

К более тяжелым травмам относятся ушибы головного мозга разной степени тяжести. Как правило, ушибы головного мозга сочетаются с переломами костей свода или основания черепа, кровоизлияниями под оболочки мозга или внутрь мозговой ткани.

Бывает, что повреждение мозговой ткани вследствие травмы столь значительное, что возникают очаги размозжения. Такая мозговая ткань уже не сможет восстановиться, и её удаляют хирургическим путём. В дальнейшем у пациентов развивается стойкий дефект из-за отсутствия участка головного мозга, и возможна лишь частичная компенсация утраченных функций другими неповрежденными отделами.

В некоторых случаях головной мозг оказывается сдавленным сломанными костями черепа или образовавшимися внутри черепа травматическими гематомами (кровоизлияниями). Таких пациентов приходится оперировать, чтобы убрать компрессию (сдавление) мозговой ткани. Без операции спасти пациента и в дальнейшем вылечить повреждения мозга, как правило, невозможно.

Головная боль;
Тошнота, рвота (на высоте головной боли, не приносящая облегчения);
Головокружение (постоянное, несистемное);
Нарушение сознания:

кратковременное (несколько секунд, минут) – характерно для лёгкой черепно-мозговой травмы, иногда травма может протекать без нарушения сознания или пациент забывает обстоятельства травмы из-за амнезии;
длительное (десятки минут, часы, дни).

оглушение (сонливость, вялость; возможен ограниченный контакт с пациентом: на простые вопросы отвечает односложно, с задержкой; на сложные не может ответить);
сопор (состояние, похожее на глубокий сон; возможно на короткое время вывести пациента из состояния сна интенсивным болевым раздражителем, но словесный контакт невозможен);
кома (невозможно привести пациента в сознание никакими способами). Чем тяжелее и длительнее кома, тем хуже прогноз для жизни и восстановления.

Симптомы раздражения (ирритации): судорожные припадки;
Симптомы выпадения (проявления соответствуют локализации очага поражения); наиболее частые:
- Слабость конечностей на одной стороне тела (может быть разной степени в руке и ноге, вплоть до полного паралича). Со временем в парализованных конечностях повышается тонус мышц (возникает спастика), затем формируются контрактуры (ограничение подвижности в суставах, неестественное положение конечности);
- Асимметрия лица за счёт слабости мышц одной половины (как правило, более выражена в нижней части, сочетается с отклонением языка в ту же сторону);
- Нарушение речи: затруднение или невозможность произнесения слов, нечленораздельная речь, затруднение понимания обращённой речи, невозможность читать, писать, считать;
- Нарушение координации (как правило, одностороннее): промахивание при пальце-носовой пробе, невозможность удерживать равновесие тела, шаткость при ходьбе;
- Нарушение функций органов чувств: ухудшение или потеря зрения (как правило, на один глаз) или выпадение части поля зрения (половины или четверти), потеря вкусовой чувствительности (как правило, односторонняя), потеря слуха с одной стороны;
- Нарушение глотания жидкой пищи, сочетающееся с попёрхиванием и афонией (беззвучностью голоса). Могут быть нарушения глотания любой пищи.
Диффузное аксональное повреждение (ДАП) – это разрыв нервных отростков (аксонов) вследствие резкого движения или сдавления головного мозга.

Аксоны являются проводниками нервных импульсов. При их повреждении нарушается функционирование всей системы передачи информации от головного мозга к телу или между различными отделами центральной нервной системы (например, между корой головного мозга и мозжечком, между двигательной зоной и подкорковыми базальными ядрами). ДАП не видно на КТ (МТР), поэтому его не всегда диагностируют, но последствия могут быть очень тяжелыми.

При сотрясениях головного мозга наблюдается только нетяжёлая, быстро проходящая общемозговая симптоматика. Ушибы головного мозга лёгкой степени сопровождаются нестойкой очаговой симптоматикой. Ушибы головного мозга средней тяжести могут сопровождаться стойкими очаговыми симптомами и кровоизлияниями. Тяжёлые ушибы сопровождаются грубыми общемозговыми симптомами, вплоть до комы, и в 90% случаев – дислокацией и сдавлением головного мозга. Диффузное аксональное повреждение чаще всего сопровождает тяжелые травмы, но может возникать и при лёгкой травме, обусловливая в дальнейшем более длительную реабилитацию, а порой инвалидизацию пациентов.

В последние годы неуклонно увеличивается количество черепно-мозговых травм, которые нередко носят сочетанный характер. По данным статистики последних лет эта тенденция сохраняется и данный вид травмы составляет до 31 % от общего числа всех травм. Практически от 45% до 62% всех кранио - фациальных травм, как правило, сочетаются с повреждениями костей лицевого скелета, что обусловлено особенностями топографии. В 86% - 95% случаев черепно-мозговые травмы сопровождаются носовыми кровотечениями. При носовых геморрагиях, обусловленных изолированной тяжелой черепно - мозговой травмой (без повреждений структур носа и околоносовых полостей) кровотечения носят профузный характер, нередко со смертельным исходом и практи-чески во всех случаях сопровождаются геморрагическим шоком и постгеморрагической анемией.

У пациентов с тяжелыми ЧМТ носовые кровотечения, как правило, обусловлены переломами основания черепа с повреждениями крупных магистральных артерий в области передней черепной ямки (область ситовидной пластинки) и пограничных областей - парабазальных переломах стенок некоторых околоносовых пазух (задняя стенка лобных пазух, задние отделы решетчатого лабиринта, стенки клиновидной полости).

Другим аспектом профузных, смертельных носовых кровотечений при переломах основания черепа является повреждение кавернозной части внутренней сонной артерии Одной из причин такого осложнения являются переломы в области боковой стенки sinus sphenoidalis.

Среди травматических носовых кровотечений рецидивирующего и профузного характера при тяжелых кранио - церебральных травмах в 57% случаев нами диагностирован геморрагическихй шок, и потребовалась длительная противошоковая терапия; у 61 пациента развилась постгеморрагическая анемия.

Таким образом, анализ клинического материала показал, что проблема кранио - церебрального травматизма, к сожалению, не потеряла своей актуальности. Травматические и посттравматические носовые кровотечения при данной патологии представляют серьезную угрозу жизни пациентов, влияют на исход травмы, обуславливают необходимость совершенствования методов консервативной гемостатической терапии и способов хирургической коррекции с учетом характера повреждений.

Читайте также: