Рено паренхиматозный характер гематурии диагностика

Обновлено: 05.07.2024

Гематурия - это примесь крови или эритроцитов в моче в микроскопическом или значительном количестве. Гематурия, как правило, является симптомом серьезных заболеваний мочеполовой системы.

Нормальный показатель эритроцитов в моче до 1,2 • 10 6 . При гематурии количество эритроцитов до 3 и более в поле зрения.

При макроскопической гематурии моча внешне окрашена кровью, а если просто повышено содержание эритроцитов, которые можно увидеть только при микроскопическом исследовании, то это - микроскопическая гематурия (эритроцитурия).

Макрогематурия связана с наличием патологии. Следует учитывать, что красный цвет мочи не обязательно обусловлен наличием в ее составе крови, это также может быть воздействие пищевых продуктов или лекарственных препаратов, поэтому до диагностики микроскопией осадка мочи нельзя сделать однозначный вывод.

Симптомы гематурии

При гематурии наблюдается раздражительное нарушение мочеиспускания, учащение мочеиспускания, воспалительный процесс в мочевом пузыре, предстательной железе или мочеиспускательном канале. В этом случае назначается, бактериологические исследования мочи и устранение инфекции антибиотиками. При боли в боковых отделах живота, источником кровотечения являются, вероятнее всего, почки или мочеточник. Боль в животе или функциональная непроходимость кишечника могут быть признаком развития воспалительного процесса, злокачественной опухоли, травмы почки или мочеточника.

Существует 3 категории причин гематурии:

- гломерулярные болезни почек;

- негломерулярные болезни почек.

Почечную гематурию подразделяют на гломерулярную и негломерулярную, которые определяются при проведении фазовоконтрастной микроскопии.

Причины почечной гематурии:

• повышенная проницаемость клубочковых капилляров;

• нестабильность гломерулярной мембраны;

• почечное внутрисосудистое нарушение нормальных свойств белков;

• поражение интерстициальной ткани.

Внепочечная гематурия наблюдается у 65% больных. Возможные причины внепочечной гематурии:

1. Острые инфекции

2. Мочевые камни

3. Доброкачественная гипертрофия предстательной железы

4. Опухоли мочевых путей Острые инфекционные урологические заболевания такие, как цистит, уретрит и простатит в 20—25% всех случаев являются причиной гематурии.

У всех больных с гематурией и пиурией необходимо получить мочевую культуру; у большинства из них причиной гематурии является острый бактериальный цистит. Однако если посев мочи дает отрицательные результаты, возможной причиной инфекции могут быть хламидии или микобактерии туберкулеза.

Мочевые камни, рак предстательной железы и часто встречающаяся аденома простаты у пожилых мужчин так же могут протекать совместно с гематурией.

В зависимости от локализации источника гематурии ее подразделяют на начальную и терминальную. Различие между этими видами гематурии в том, что при начальной гематурии только первая порция мочи содержит кровь, а при терминальной гематурии наоборот: первая порция мочи не содержит крови, а последняя окрашена ею или несколько капель алой крови выделяется в конце мочеиспускания.

Гематурия - показание для срочного урологического обследования. Экскреторная цистоскопия выявляет расположение источника кровотечения при локализации процесса в верхних мочевых путях или почках.

103.Почечная колика: этиология, патогенез, диагностика, дифференциальная диагностика. Неотложная и квалифицированная медицинская помощь. Опасности несвоевременного купирования почечной колики и ее осложнений.

ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА — синдром, наблюдающийся при ряде заболеваний почек, основное проявление которых—острые боли в поясничной области.

Этиология и патогенез. Наиболее частыми причинами почечной колики бывают почечнокаменная болезнь, гидронефроз, нефроптоз, при которых нарушается уро-динамика в верхних мочевых путях. Почечную колику могут вызвать обструкция мочеточника сгустком крови, казеозны-ми массами при туберкулезе почек, опухолью, а также поли-кистоз и другие заболевания почек и мочеточников. Ведущая роль в развитии симптомокомплекса принадлежит спазму мочевых путей с их ишемией, растяжению фиброзной капсулы почки и лоханочно-почечному рефлюксу.

Симптомы, лечение. Приступ чаще всего развивается неожиданно в виде сильных болей в поясничной области, но иногда ему предшествует нарастающий дискомфорт в области почки. Ходьба, бег, езда на мотоцикле, поднятие тяжести нередко провоцируют приступ, но он может возникнуть и в покое. Интенсивность боли быстро нарастает, больной мечется, не находя места от боли, громко стонет, держась руками за больной бок. Боль локализуется в поясничной области, но затем перемещается вниз по ходу мочеточника, ирра-диирует в паховую область и половые органы. При исследовании мочи, как правило, обнаруживают эритроциты и небольшое количество белка, иногда—конкременты, сопи, сгустки крови. Нередко при камнях мочеточника почечная колика сопровождается болями в животе, парезом кишечника подобно картине острого живота. В таких случаях дифференциальная диагностика с аппендицитом, холециститом, кишечной непроходимостью и панкреатитом бывает нелегкой, тем более что приступ часто сопровождается тошнотой и рвотой, а наличие эритроцитов в моче не исключает наличия аппендицита. Если камень небольшого размера локализуется в нижнем отделе мочеточника или почечная колика связана с отхождением песка, то возникают частые, болезненные позывы на мочеиспускание. Приступ может сопровождаться ознобом, повышением температуры, тахикардией, лейкоцитозом, повышением СОЭ. Он может быстро закончиться или продолжаться много часов.

Диагноз почечной колики ставят на основании харатерной локализации и иррадиации боли, усиливающейся при пальпации и поколачивании в области почки, на основании изменений мочи, данных хромоцистоскопии и внутривенной урографии. При почечно-каменной болезни и гидронефрозе приступ может возникнуть как днем, так и ночьяо (больные спят на любом боку), при нефроптозе боль чаще возникает днем (больные предпочитают спать на больном боку). При хромоцистоскопии во время приступа индигокармин с больной стороны не выделяется или выделение его значительно запаздывает. Иногда в области устья мочеточника видны буллезный отек, кровоизлияния или ущемленный камень. Вне приступов при гидронефрозе выделение индигокармина всегда замедленно, а при нефроптозе, как правило, нормальное.

Внутривенная урография—наиболее ценный метод диагностики почечной колики и ее дифференциальной диагностики с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Она позволяет при нефролитиазе обнаружить камень и изменения мочевых путей, при гидронефрозе— расширение лоханки и чашечек, а при нефроптозе—патологическую смещаемость почки и изгиб мочеточника. Внутривенная урография выявляет также другие, более редкие причины почечной колики.

Лечение начинают с применения тепла (грелка, ванна температуры 37— 39 °С), спазмолитических и обезболивающих средств. Приступ могут купировать внутримышечное введение 5 мл раствора баралгина в сочетании с приемом баралгина внутрь по 0,5 г 3 раза в день или подкожные инъекции 1 мл 0,1% раствора атропина в сочетании в 1 мл 2% раствора промедола или 1 мл 2% раствора пантопона (или 1 мл 1 % раствора морфина). При затянувшемся приступе целесообразна новокаиновая блокада семенного канатика (круглой связки матки) со стороны поражения. Почечная колика, сопровождающаяся повышением температуры, — показание к госпитализации в урологическое отделение, где с лечебной целью может быть проведена катетеризация мочеточника.

Экспертный класс по доступной цене. Монокристальные датчики, полноэкранный режим отображения, эластография, 3D/4D в корпусе ноутбука. Гибкая трансформация в стационарный сканер при наличии тележки.

Введение

Если начальная и терминальная гематурия целиком относятся к нижним мочевым путям и зона диагностического интереса четко определена, то тотальная макрогематурия может исходить из почек, верхних мочевых путей, мочевого пузыря. Соответственно и роль лучевой диагностики в уточнении локализации такой патологии значительно возрастает, поскольку позволяет получить четкое представление о состоянии мочевой системы на всех ее уровнях.

Материалы и методы

В течение трех лет во Фрязинском ГТМО Московской обл. было обследовано 72 больных с макрогематурией, из которых у 35 процесс локализовался в паренхиме почки (специфические и неспецифические воспалительные процессы, опухоли и травмы почки), а у остальных 37 - в мочевых путях (камни, опухоли лоханки, мочевого пузыря, геморрагический цистит, дивертикулы и туберкулез мочевого пузыря, рак предстательной железы). Основными методами лучевой диагностики были ультразвуковые и рентгенологические.

Результаты исследования и обсуждение

Если в диагностике опухолей паренхимы почки акцент прочно сместился в сторону УЗИ, тo в выявлении папиллярных опухолей лоханки ультразвук создает больше диагностических "трудностей", чем решает поставленную задачу. Подтверждает сказанное одно из клинических наблюдений, на котором стоит остановиться подробно.

Больной Л., 62 г., поступил в урологическое отделение с распирающими болями в правом боку и пояснице, тотальной макрогематурией и aнемией. При УЗИ почек справа отмечается пиелокаликоэктазия с неоднородным повышенной эхогенности содержимым лоханки (рис. 1), камней и патологических изменений со стороны паренхиматозной структуры почек не выявлено.

Рис. 1. УЗИ почки - пиелокаликоэктазия с неоднородным, повышенной эхогенности содержимым лоханки.

В мочевом пузыре кровянистые сгустки (рис. 2), меняющие свою форму при полипозиционном исследовании больного. На экскреторных урограммах, выполненных через 7 и 15 мин. после внутривенного введения контрастного вещества, в чашечно-лоханочной системе правой почки определяются следы контрастированной мочи с нечетким дефектом наполнения в центре лоханки. Правый мочеточник не дифференцируется, однако пролонгированная нефрографическая фаза к 15 мин. хорошо выражена, преимущественно в верхнем полюсе правой почки; спустя 1,5 час. накопление контрастного вещества в паренхиме верхнего полюса правой почки продолжается, нижний полюс по-прежнему не дифференцируется. Левая почка без особенностей. Характерна и клиническая картина: в период макрогематурии состояние больного улучшалось; по мере ее прекращения и появления "светлой" мочи, свидетельствующей, на первый взгляд, о наступлении периода благополучия, у больного резко усиливались распирающие боли в правом боку. Иными словами, у пациента блокировался сгустками крови правый мочеточник (причина распирающих болей справа), а "светлая" моча была обусловлена нормально функционирующей левой почкой. И лишь с появлением макрогематурии состояние больного улучшалось (разрешался правосторонний блок). При цистоскопии - сгустки крови в устье правого мочеточника. Именно эти сгустки не позволяли выполнить больному ретроградную пиелографию.

Проведя тщательный анализ клинических, ультразвуковых, рентгенологических и эндоскопических данных, наше мнение склонилось в сторону опухоли лоханки правой почки, что и было подтверждено на операции (рис. 3), где кроме кровоточащей папиллярной опухоли лоханки (стрелка), был констатирован инфаркт нижнего полюса (двойная стрелка) почки (зона, свободная от накопления контрастного вещества в паренхиме пoчки на отсроченной урограмме).

Рис. 3. Препарат удаленной почки: папиллярная опухоль лоханки (стрелка), инфаркт нижнего полюса почки (двойная стрелка).

Это наблюдение четко показывает, что при всей ценности УЗИ в диагностике папиллярных опухолей лоханки оно не имеет самостоятельного значения. Лишь тщательный анализ клинических, лабораторных данных и всего комплекса лучевых методов исследования позволил диагностировать причину макрогематурии.

Продолжая разговор о причинно-следственных связях при тотальной макрогематурии, нельзя еще раз не коснуться клинической картины. Именно ею можно объяснить "образования" (организовавшиеся сгустки крови) мочевого пузыря при почечной колике как следствие повреждения камнем ypoтелия одного из мочеточников, подтвердив наличие камня в мочеточнике обзорной рентгенограммой почек и экскреторной урографией.

В дифференциальной диагностике ушиба почки с подкапсульным ее разрывом при явлениях макрогематурии предпочтения ультразвуковому методу перед рентгенологическим (рис. 4) мы также отдать не смогли в отличие от диагностики разрывов селезенки.

Рис. 4. Подкапсульный разрыв почки. Ретроградная пиелограмма, выполненная у больной, 18 лет, при закрытой травме левой почки: скопление контрастного вещества под- и вне капсулы; чашечно-лоханочная система почки сохранена.

Объективности ради следует подчеркнуть, что в диагностике рака мочевого пузыря и предстательной железы с явлениями макрогематурии комплексное УЗИ (трансабдоминальный и трансректальный варианты) peшaло все проблемы. Даже компьютерная томография (КТ), с нашей точки зрения, не дала существенной дополнительной диагностической информации по сравнению с данными УЗИ (рис. 5, 6). Это положение успешно подтверждают данные Ли Шен-Ли и соавт. [7, 8], опубликованные во 2-ом выпуске журнала "SonoAce International".

а) Экзофитное образование (1 x 1,З см) на левой стенке мочевого пузыря.

б) КТ мочевого пузыря того же больного в условиях воздушного контрастирования: на левой стенке (положение больного на животе) определяется экзофитное образование (1 x 1,3 x 1,9 см) мягкотканной плотности, стенка мочевого пузыря, прилежащая к отмеченному образованию, инфильтративно изменена.

Рис. 6. Сравнительная оценка информативности различных лучевых методов исследования предстательной железы.

а) Трансректальное УЗИ (линейный датчик) предстательной железы с мелкими плотными включениями.

б) КТ предстательной железы того же больного: дополнительной информации по сравнению с данными УЗИ не получено.

Особое внимание врачей ультразвуковой диагностики, рекрутированных в эту специальность из терапии, педиатрии, гинекологии и т.д., хотелось бы обратить на увидевшую свет в 1997 г. монографию проф. Л.Д. Линденбратена и соавт. "Основные клинические синдромы и тактика лучевого обследования" [1], где предлагаемые авторами тактические схемы призваны обеспечить высокую надежность диагностики, экономию сил и средств специалистов и пациентов и уменьшение дозовой нагрузки на больных и медицинский персонал. Заслуживает внимания в этом плане и доклад нашего коллеги из Ярославля В.М. Буйлова на последнем Европейском конгрессе уро-радиологов "Алгоритмы ультразвуковой, рентгено- и компьютерно-томографической диагностики урологических заболеваний почек и верхних мочевых путей" [6].

Выводы

Все более активное вхождение в практическое здравоохранение новых технологий лучевой диагностики (УЗИ, КТ, МРТ) расширило диагностический потенциал этой специальности. Особенно ярко проявил себя ультразвук, благодаря которому были ликвидированы своеобразные "белые пятна" в патологии так называемых паренхиматозных органов брюшной полости и забpюшинного пространства. В то жe время появился целый ряд вопросов, требующих уточнения, главный из которых - это получение четкого представления о показаниях к применению каждого из этих новых методов.

Другими словами, настало время внести новые cтандарты, позволяющие наиболее paционально как с диагностических, так и экономических позиций применять методы лучевой диагностики. Уверен, что при комплексном подходе использования всех лучевых методов при различных синдромных ситуациях будет меньше трудностей и больше диагностики.

Литература

Линденбратен Л.Д., Зубарев А.В., Китаев В.В., Шехтер А.И. Основные клинические синдромы и тактика лучевого обследования/Видар.- М.: 1997.- 190 с.
Ратобыльский Г.В., Лобков В.Е., Василькова Т.А. и др. Лучевая диагностика заболеваний почек в городской больнице/Вестник рентгенол. и радиол.- 1992.- N3.- С. 31-34.
Ратобыльский Г.В. Полемика с врачом - специалистом ультразвуковой диагностики из Калуги А.А. Мязиным по поводу статьи "Лучевая диагностика заболеваний почек в городской больнице" и месте УЗД в урологии/Вестник рентгенол. и радиол.- 1993.- N4.- С. 63.
Ратобыльский Г.В., Василькова Т.А., Кочетов В.И. и др. Клинико-лучевая диагностика причин макрогематурии из мочевых путей/Вестник рентгенол. и радиол. М.-1994. С. 41-46.
Ратобыльский Г.В. У гитары с трубой не кончается спор (лучевая диагностика: право на жизнь).- Медицинская газета.- N3.- 09.01.1998.- С. 7.
Builov V., Yaroslavl, Rus., Algoritms of US, X-ray, CT in Urologia diseases of kidney and upper urinary tracks. European Radiology.- 1998. Vol 8.- N6, р.1090.

УЗИ аппарат HM70A

Анализ мочи не рекомендуется для рутинного скрининга детей без симптомов гематурии из-за его экономической неэффективности. Тем самым, гематурия у детей выявляется в одном из следующих случаев:

возникновение выраженной гематурии;
попутное обнаружение микрогематурии при возникновении симптомов урологических или других нефрологических заболеваний;
случайное обнаружение микрогематурии при анализе мочи по другим показаниям.

В каждом из этих случаев первым шагом диагностики должно стать подтверждение гематурии путём микроскопии, поскольку существует много не связанных с патологией почек причин, могущих вызвать аномальное окрашивание мочи или ложные положительные результаты теста на кровь на мочевых полосках, результаты указаны в табл. 6.

Некоторые причины красно-коричневого окрашивания мочи

Хлорохин, препараты железа, изониазид, меланин, метронидазол, нитрофурантоин, рифампин, салицилаты, препараты серы

Свекла, ежевика, ревень, пищевые красители

Пигменты и токсичные вещества, выделяемые с мочой

Гемоглобинурия*, миоглобинурия*, желчь, свинец, порфирия, ураты

*Даёт ложный положительный результат теста на полосках.

Определение

Гематурия – присутствие крови в моче.

Этиология и патогенез

Происхождение гематурии объясняется множеством причин, связанных с механической травмой, нарушениями гемостаза, микробно-воспалительными процессами, кальциурией, образованием конкрементов в мочевой системе, васкулитами почечных сосудов, иммунокомплексными нефритами, патологией коллагена гломерулярных базальных мембран, кистозными дисплазиями и др. В целом, все причины развития гематурии могут быть разделены на две группы: гломерулярные и негломерулярные. Среди негломерулярных причин гематурии, в том числе макрогематурии, наиболее частыми оказываются кристаллурия, в том числе гиперкальциурия, инфекция мочевой системы, включая цистит, травмы; среди ренальных – гломерулонефриты.

Дифференцировка источника гематурии имеет принципиальное значение для определения дальнейшей тактики ведения пациента. Более подробно причины развития гематурии рассматриваются в табл. 7.

Наиболее частые причины гематурии

Гломерулярные болезни

Эндокапиллярный ГН (острый постинфекционный ГН)

Болезнь тонких базальных мембран

МП ГН, ГН с полулуниями

Опухоли

Опухоль Вилмса и др.

Травма (почек, мочевого пузыря, уретры)

Негломерулярная гематурия

Мочекаменная болезнь, нефрокальциноз:

Прочие

Артериовенозные аномалии (фистулы)

Инородные тела МВП

Сдавление почечной вены (синдром Nutkracker)

Симуляция (добавление крови в мочу)

Коагулопатии (гемофилия и др., антикоагулянты), всегда сочетаются с другими геморрагическими симптомами

МКБ10: N02.9/ N00/ N07/ Q87.8/Q61.1

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года).

Профессиональные ассоциации: Союз педиатров России.

Кодирование по МКБ-10:

Острый нефритический синдром (N00).

Наследственная нефропатия (N07).

Q61.1 – Поликистоз почки, детский тип.

Q87.8 – Другие уточненные синдромы врожденных аномалий с другими изменениями скелета. Синдром Альпорта.

Классификация

А – ренальная гематурия;

Б – персистирующая гематурия;

В – бессимптомная изолированная микрогематурия;

– макрогематурия с изменением цвета мочи;

– микрогематурия с протеинурией > 0,5 г/л;

– микрогематурия с клиническими симптомами (дизурия, геморрагический синдром, лихорадка, боли и т. д.).

Диагностика

Существует несколько количественных критериев определения гематурии: наличие 3 и более эритроцитов в поле зрения не центрифугированной мочи или 5 и более эритроцитов в поле зрения при х40-микроскопии мочи, центрифугированной при центробежном ускорении 750 g.

Макрогематурия всегда указывает на наличие патологии. Однако красный цвет мочи не обязательно обусловлен макрогематурией – он может изменяться под влиянием некоторых пищевых продуктов, лекарственных препаратов, а также вследствие экскреции с мочой порфиринов. Поэтому каждый такой эпизод должен быть подтвержден с помощью диагностических полосок или микроскопией осадка мочи. Выявление причин гематурии требует следования определенному алгоритму диагностики, табл. 8.

Жалобы и анамнез

При сборе анамнеза и жалоб рекомендовано обратить внимание на:

отягощенный семейный анамнез (наличие гематурии у ближайших родственников, патологии со стороны органа слуха и зрения, ХПН, мочекаменной болезни);
наличие перенесенной в течение предшествующих 2–4 недель ОРВИ, инфекции верхних дыхательных путей, фарингита и пр.;
наличие геморрагической сыпи, абдоминального, суставного синдрома;
дизурические явления.

Алгоритмы диагностики при гематурии

Отягощен семейный анамнез (гематурия, хроническая почечная недостаточность (ХПН), тугоухость

– оценка почечных функций (при прогрессировании – повышение уровня креатинина и снижение скорости клубочковой фильтрации);

– определение уровня протеинурии (от умеренной до выраженной), также характерна гематурия;

– нефробиопсия (с электронной микроскопией и иммуногистохимическим исследованием – установление морфологического диагноза болезни тонких базальных мембран, синдрома Альпорта);

– оценка слуха (двусторонняя нейросенсорная тугоухость) и зрения (характерные изменения при синдроме Альпорта – передний лентиконус, перимакулярные пятна на сетчатке)

Отягощен наследственный анамнез (мочекаменная болезнь)

– диагностики (УЗИ, рентген брюшной полости, КТ, МРТ по показаниям – выявление конкрементов, обструкции);

– повышенная экскреция солей с мочой

Фарингит, инфекция верхних дыхательных путей (в течение предшествующих 2–4 недель)

Острый постинфекционный гломерулонефрит

– определение уровня антистрептолизина-О (ACЛ-О, характерно повышение), С3 фракции комплемента (характерно снижение);

– оценка почечных функций (часто – снижение скорости клубочковой фильтрации);

– определение уровня протеинурии (выраженная);

– измерение АД (характерна артериальная гипертензия)

Инфекция мочевыводящих путей

– посев мочи на стерильность (рост патогенной микрофлоры);

– УЗИ почек и мочевого пузыря (аномалия мочевыводящих путей, расширение ЧЛС, воспалительные изменения со стороны мочевого пузыря)

Геморрагическая сыпь, абдоминальный и суставной синдром

Пурпура Шенлейна-Геноха, тромбоцитопения, другие коагулопатии

– коагулограмма (признаки гипокоагуляции);

– определение уровня протеинурии (от умеренной до выраженной);

– измерение АД (часто – повышенное)

Боль в брюшной полости

Инфекция мочевыводящих путей

– визуализационные методы диагностики (УЗИ, рентгенография органов брюшной полости, КТ, МРТ – объёмные образования, конкременты, обструкции и др.);

– посев мочи на стерильность (рост патологической микрофлоры);

– исследование экскреции солей в суточной моче или в пересчете на креатинин мочи (повышение)

Лабораторная диагностика

В качестве диагностического метода рекомендуется проведение клинического анализа мочи с подсчетом количества эритроцитов и уточнения наличия и выраженности протеинурии. Рекомендовано проведение исследования морфологии эритроцитов в моче для дифференцирования ренальной (гломерулярной) и экстраренальной гематурии. Используют светооптическую микроскопию (СМ) или фазово-контрастную микроскопия (ФКМ).

Рекомендовано исследование уровня экскреции солей кальция, фосфора, мочевой кислоты и оксалатов с мочой (в суточной моче, либо в пересчете на креатинин мочи).

Рекомендовано проведение общеклинического анализа крови (для выявления наличия анемии, тромбоцитопении), проведение биохимического анализа крови с определением сывороточных уровней креатинина и мочевины (для оценки фильтрационной функции почек) и электролитного состава крови, проведение скринингового исследования показателей гемостаза (активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), тромбинового времени (ТВ), международного нормализованного отношения (МНО). протромбинового индекса (ПТИ), количества фибриногена, активности факторов свертывания в крови, VIII и IX), а также определение времени кровотечения и времени свертывания, исследование титра АСЛ-О и уровня С3-компонента комплемента в крови, проведение скринингового анализа крови на серологические маркеры аутоиммунной патологии (анти-ДНК, антинуклеарный фактор (АНФ), антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA (АНЦА)).

Инструментальная диагностика

Рекомендовано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов мочевой системы с целью выявления признаков структурных аномалий почек и мочевыводящих путей, воспалительных изменений, объемных образований, конкрементов, нефрокальциноза.

При подозрении на наличие конкремента в мочеточнике, обструкции, опухоли или аномалии почечных сосудов (синдром Nutcracker) рекомендовано проведение обзорной рентгенографии брюшной полости и/или компьютерной томографии и/или магнитно-резонансной томографии органов мочевой системы.

При подозрении на наличие патологии, потенциально опасной развитием прогрессирующего почечного повреждения с риском перехода в хроническую почечную недостаточность, для верификации диагноза рекомендовано проводить морфологическое исследование почечной ткани.

Лечение

Поскольку в достаточно большом проценте случаев выявленная гематурия может исчезнуть спонтанно, тактика может быть наблюдательной при условии контроля почечной функции.

Тактика терапевтических подходов определяется в зависимости от причин гематурии. Рекомендовано назначение диеты и увеличение
объема принимаемой жидкости.

Ведение пациентов

При выявлении микрогематурии без экстраренальных проявлений первичное обследование возможно проводить в амбулаторных условиях или в специализированном дневном стационаре. При наличии экстраренальных симптомов и/или острого появления гематурии, в том числе, при появлении макрогематурии комплекс диагностических и, при необходимости, лечебных мероприятий проводится в специализированном педиатрическом стационаре. Первичная госпитализация при выявлении гематурии занимает в среднем 14 дней (верификация диагноза и терапия), в дальнейшем госпитализация требуется при рецидивах макрогематурии и ежегодно – с целью контрольного планового обследования.

Наблюдение за пациентом проводится в амбулаторно-поликлинических условиях с регулярным контролем общеклинических анализов мочи и крови, динамическим мониторингом функционального состояния почек (б/х анализ крови с определением уровня сывороточного креатинина, анализ мочи по Зимницкому).

При Синдроме Альпорта показана госпитализация в стационар с целью контрольного обследования 1 раз в 6 месяцев, амбулаторное наблюдение. С наступлением хронической почечной недостаточности проводится комплекс мероприятий по лечению артериальной гипертензии, анемии, электролитных и костно-минеральных нарушений, диализ и трансплантация почки.

Исходы и прогноз

Зависит от причин гематурии и определяется тяжестью течения основного заболевания.

В целом, при изолированной гематурии прогноз скорее благоприятен.

Прогностически неблагоприятны сочетание гематурии с протеинурией или с нефротическим синдромом, синдром Альпорта, системная красная волчанка, экстракапиллярный нефрит, поликистоз почек, тубулоинтерстициальный нефрит, туберкулез, IgA-нефропатия с нефротическим синдромом и гипертензией, опухоли.

1. Трухан Д.И., Викторова И.А. Болезни почек и мочевых путей. – М.: Практическая медицина, 2011. – 176 с.

2. Трухан Д.И., Багишева Н.В., Голошубина В.В., Гришечкина И.А. Дифференциальный диагноз мочевого синдрома: протеинурия. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2016. – № 12–7. – С. 1203–1207.

6. Трухан Д.И, Тарасова Л.В. Системные васкулиты – болезнь сосудов любой локализации. Медицинский вестник. – 2013. – № 15. – С. 12.

8. Трухан Д.И., Филимонов С.Н., Викторова И. А. Клиника, диагностика и лечение основных ревматических заболеваний. – СПб.: СпецЛит. 2014. – 159 с.

9. Трухан Д.И., Филимонов С.Н. Болезни сердечно-сосудистой системы: клиника, диагностика и лечение. – СПб: СпецЛит. 2016. – 319 с.

12. Тарасова Л.В., Трухан Д.И. Гельминтозы и протозоозы в клинической практике терапевта. Справочник поликлинического врача. 2014;3:56-60.

13. Тарасова Л.В., Трухан Д.И. Болезни кишечника. Клиника, диагностика и лечение. – СПб.: СпецЛит. 2013. – 144 с.

14. Трухан Д.И., Никоненко В.А. Дифференциальный диагноз крови в стуле. Точное обследование – залог успешного лечения. Стационарозамещающие технологии: амбулаторная хирургия. 2016; 3–4 (63–64): 36-43.

15. Трухан Д.И., Тарасова Л.В. Железодефицитная анемия: актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики. Гинекология. 2013; 5:95-9.

Мочевой синдром – лабораторный синдром, характеризующий все качественные и количественные изменения мочи, и прежде всего изменения осадка мочи, включающие гематурию, протеинурию, лейкоцитурию и цилиндрурию [1, 2].

У здорового человека в моче определяется не более 1 эритроцита на 10–12 полей зрения. В ряде ситуаций и большее число эритроцитов может рассматриваться в качестве нормы. Например, это может быть связано с интенсивной физической нагрузкой. Однако, такие эпизоды являются кратковременными.

При проведении дифференциальной диагностики от истинной гематурии следует отличать случайную примесь к моче крови, происходящей не из почек или мочевых путей. Подобные ситуации у мужчин могут отмечаться при туберкулезе или раке предстательной железы, а у женщин при попадании крови из влагалища (при заболеваниях матки и яичников, менструациях).

В моче могут выявляться 2 типа эритроцитов: неизмененные и измененные. Неизмененные эритроциты в моче содержат гемоглобин, имеют вид дисков зеленовато-желтого цвета (при мочекаменной болезни, остром цистите, гипертрофии предстательной железы, опухоли мочевыводящих путей). Измененные (или выщелоченные) эритроциты не содержат гемоглобина. Бесцветные измененные эритроциты определяются в моче низкой относительной плотности в виде колец; сморщенные измененные эритроциты присутствуют в моче с высокой относительной плотностью (при остром гломерулонефрите, обострении хронического гломерулонефрита, опухолях и туберкулезе почек).

Гемоглобинурия обусловлена выделением свободного внеэритроцитарного гемоглобина с мочой, в результате нарушения клубочковой фильтрации. В результате окисления гемоглобина и превращения его в гемосидерин, который является пигментом черного цвета, моча может приобретать при гемоглобинурии и гемосидеринурии темно-вишневый цвет или цвет бургунди [3].

К дополнительным характеристикам гематурии относятся: временной характер (рецидивирующая или стойкая); наличие сопутствующего болевого синдрома (болевая и безболевая) и других изменений в осадке мочи (изолированная или сочетанная с протенурией, лейкоцитурией).

По происхождению (источнику) гематурия подразделяется на почечную и внепочечную. При почечной (гломерулярной) эритроциты попадают в мочу из почек, при внепочечной (негломерулярной) эритроциты примешиваются к моче в мочевых путях.

Можно выделить ряд дифференциально-диагностических признаков почечной и внепочечной гематурии:

1) цвет мочи при почечной гематурии буровато-красный, при внепочечной – ярко-красный;

2) выделение чистой крови характерно для кровотечения из мочевого пузыря;

3) наличие сгустков крови, как правило, свидетельствуют о поступлении крови из мочевого пузыря или лоханок;

4) умеренная гематурия (до 10–20 в поле зрения) в сочетании с протеиурией более 1 г/л – характерны для почечной гематурии; значительная гематурия (50–100 в поле зрения и более) и протеинурия менее 1 г/л – характерны для внепочечной гематурии;

5) наличие в осадке мочи выщелоченных (лишенных гемоглобина) эритроцитов и эритроцитарных цилиндров свидетельствует в пользу почечного характера гематурии [4].

Для определения характера макрогематурии целесообразно проведение трехстаканной пробы: при опорожнении мочевого пузыря пациент выделяет мочу последовательно в три сосуда. При кровотечении из уретры гематурия бывает наибольшей в I порции; из мочевого пузыря – в III порции; при других источниках кровотечения эритроциты распределяются равномерно во всех трех порциях.

Почечная гематурия выявляется при следующих состояниях и заболеваниях:

2) хроническом гломерулонефрите (обнаруживаются единичные эритроциты в поле зрения, при обострении заболевания гематурия появляется или усиливается);

3) инфаркте почки (характерно появление внезапной макрогематурии в сочетании с выраженным болевым синдромом в поясничной области);

4) туберкулезе почек (микрогематурия обнаруживается постоянно и является ранним признаком);

5) злокачественных новообразованиях почек (рецидивирующая безболевая гематурия);

6) геморрагических диатезах (геморрагический диатез, аутоиммунная тромбоцитопения, гемофилия, и др.) в сочетании с другими проявлениями геморрагического синдрома;

7) инфекционных заболеваниях (лептоспироз, скарлатина, брюшной и сыпной тиф, малярия) в результате токсического васкулита сосудов почек;

8) травматическом повреждении почек;

10) значительных физических нагрузках (незначительная микрогематурия в сочетании с транзиторной протеинурией) [5].

Внепочечная гематурия выявляется при следующих заболеваниях и состояниях:

1) мочекаменной болезни (гематурия сопровождается сильным болевым приступом- рецидивирующая болевая гематурия);

2) остром цистите (характерно появление крови появляется в конце акта мочеиспускания);

3) остром уретрите (примесь крови к первым каплям мочи);

4) раке мочевого пузыря (гематурия постоянная, длительная, упорная)

5) при повреждении мочевых путей, в том числе и после медицинских манипуляций.

Рассмотрим подробнее некоторые причины гематурии.

Мочекаменная болезнь (МКБ) является причиной 20 % всех случаев гематурии. Причиной развития гематурии становится травматизация слизистой оболочки мочевых путей Гематурия при ней носит персистирующий или интермиттирующий характер и может быть представлена как микро-, так и макрогематурией. Чаще гематурия сочетается с выраженным болевым синдромом в поясничной области [1, 5].

Травматические повреждения почки и мочевых путей наблюдаются при ударах и сдавлениях поясничной области, таза. Характерно появление кровяных сгустков. Следствием кровотечения из верхних мочевых путей может быть развитие тампонады мочевого пузыря. Ятрогенная травматическая гематурия может отмечаться при медицинских манипуляциях: катетеризации мочевого пузыря, цистоскопии, катетеризации мочеточника, биопсии почки и урологических операциях.

При опухолях почек и мочевых путей также может наблюдаться как микро-, так и макрогематурия, изолированная или реже в сочетании с умеренной протеинурией. Гематурия может протекать бессимптомно или сопровождаться болевым синдромом (боль в поясничной области, по ходу мочеточника).

При раке почки у мужчин может наблюдаться варикоцеле в результате сдавления опухолью вены яичка. В клинической картине возможны различные проявления паранеопластического синдрома, который отмечается у 35 % больных. Клиническая картина рака предстательной железы определяется инфравезикальной обструкцией и размером/ростом опухоли, сопровождается микро- и макрогематурией, хронической ишурией, странгурией, болями в надлобковой области и в промежности.

Мочевой синдром при хроническом и быстропрогрессирующем гломерулонефрите может протекать без гематурии (протеинурический вариант, нефротический синдром). Гематурия встречается при разных морфологических вариантах нефрита, реже при болезни с минимальными изменениями и мембранозном гломерулонефрите.

Поражение почек при системных васкулитах разнообразное и представлено почечными ангиитами, различными вариантами гломерулонефрита, интерстициальным нефритом и фиброзом с или без зон некроза. При системном васкулите появление эритроцитурии свидетельствует о вовлечении почек (реже мочевых путей) в патологический процесс [6]. Кроме системных васкулитов причинами развития гематурии становятся диффузные заболевания соединительной ткани – системная красная волчанка, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит [7, 8, 9].

Для поликистоза почек характерна бессимптомная гематурия. Сопутствующие клинические проявления возникают в случае развития инфекционных осложнений и развития хронической почечной недостаточности (ХПН).

Туберкулез почки и мочевых путей проявляется эритроцитурией. При этом часто при ультразвуковой или урографической визуализации выявляются грубые структурные изменения в этих органах. Часто отмечается сочетание туберкулеза почек и легких.

Геморрагический васкулит или болезнь (пурпура) Шенлейн-Геноха – системный васкулит, поражающий сосуды микроциркуляторного русла (артериолы, капилляры и посткапиллярные венулы), с характерным отложением в их стенке иммунных депозитов, состоящих преимущественно из иммуноглобулинов А (IgA). Геморрагический васкулит клинически проявляется кожной геморрагической сыпью в сочетании с поражением суставов, желудочно-кишечного тракта и почек. Часто отмечается гломерулонефрит, который морфологически характеризуется очаговой мезангиальной пролиферацией с отложением иммунных комплексов. Реже наблюдается диффузный мезангио-капиллярный гломерулонефрит, в тяжелых случаях сочетаюшийся с экстракапиллярными полулуниями.

Ведущим симптомом при геморрагическом васкулите является гематурия, сочетающаяся с умеренной протеинурией (до 1 г/сутки). В педиатрической практике в дебюте заболевания при остром циклическом течении может наблюдаться макрогематурия, не имеющая прогностического значения. Иногда, чаще у взрослых, развивается нефротический синдром или быстропрогрессирующий нефрит [10].

Синдром Альпорта (Alport) относится к категории неиммунных генетически детерминированных гломерулопатий, обусловленных мутацией генов (COL4A3, COL4A4), кодирующих синтез коллагена 4-го типа гломерулярной мембраны. При синдроме Альпорта наблюдается нарушение слуха по звукопроводящему типу (обнаруживается обычно в возрасте 7–8 лет с помощью аудиометрии) и расстройства зрения. В основном изменения мочевого осадка характеризуются эритроцитурией. Протеинурия при синдроме Альпорта обычно появляется при неблагоприятном течении заболевания и в стадии ХПН.

Шистосомоз – гельминтоз, вызванный шистосомой, чаще всего Sсhistosoma hаematobium, реже другие виды – S. mansoni, S. japonicum, S. intercalatum и S. mekangi. Для шистосомоза характерно поражение мочевого пузыря и наличие гематурии. Гельминтоз распространен у местного населения в африканских странах, а также может встречаться у туристов, посетивших эти страны [11, 12].

Наиболее часто лекарственный интерстициальный нефрит развивается в ответ на прием несероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и антибиотиков. Описаны случаи развития интерстициального нефрита при терапии варфарином, тиазидными диуретиками (гидрохлортиазид), месалазином, Н2-гистаминоблокаторами (циметидин, ранитидин).

Эритроцитурия может отмечаться при других формах лекарственного поражения почек: папиллярном некрозе (при приеме НПВП, метамизола натрия, ацетилсалициловой кислоты); геморрагическом цистите (циклофосфамид, ифосфамид, митотан); уролитиазе (препараты кальция, например, Кальций-Д3 Никомед; диуретики (триамтерен и дихлорфенамид); специфические ингибиторы протеиназ (индинавир и ритонавир); ингибиторы карбоангидразы (бринзоламид, дорзоламид) и др.); опухолях мочевых путей (циклофосфамид, фенацетин); лекарственном васкулите (известно более 150 лекарственных препаратов, чаще отмечается при использовании пенициллинов, сульфаниламидов, аллопуринола, тиазидных диуретиков, пиразолонов, ретиноидов, аминохинолинов и др.).

Эритроцитурия может отмечаться при использовании в лечение пациентов с соматическими заболеваниями антиагрегантов (клопидогрел, тиклопидин, дипиридамол, ацетилсалициловая кислота), антикоагулянтов – гепарина и низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин, фрагмин, клексан, бемипарин), тромболитиков (алтеплаза, тенектеплаза), абциксимаба (реопро), эптифибатида (интегрилин) и других препаратов, обуславливающих повышенную кровоточивость.

При использовании гентамицина к побочным эффектам со стороны мочевыделительной системы относятся: микрогематурия, протеинурия, олигурия, почечная недостаточность.

Гемоглобинурия наблюдается при гемолитических анемиях в случае развития внутрисосудистого гемолиза. Острый внутрисосудистый гемолиз развивается при токсических воздействиях гемолитических ядов (уксусная кислота, яд гадюки и др.), внутривенных инфузиях гипертонических или гипотонических растворов, сепсисе, травмах (синдроме длительного сдавления). В первые несколько часов моча имеет красный/розовый цвет, а в дальнейшем приобретает черный или коричневатый оттенок (гемосидеринурия). К пароксизмальным гемоглобинуриям относятся пароксизмальная холодовая гемоглобинурия и пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы–Микели).

Врачу первого контакта (терапевту и врачу общей практики) при проведении дифференциальной диагностики необходимо помнить о гематурии экстрауринального происхождения и псевдогематурии.

К экстрауринальной гематурии относятся гематурия ректального, перинеального и генитального происхождения. Гематурия ректального происхождения может отмечаться при:

а) кровотечении из геморроидального узла, анальной трещины или язвы прямой кишки;

б) раке прямой кишки и полипозе кишечника;

в) воспалительных заболеваниях кишечника, прежде всего при неспецифическом язвенном колите; и ряде других заболеваний кишечника при которых отмечается гематохезия [13, 14].

Гематурия перинеального происхождения может отмечаться при:

а) воспалительных процессах в перинеальной области, например, фурункуле/карбункуле промежности;

б) травматизации промежности.

Гематурия генитального происхождения возможна, когда сдача анализа мочи производится в период менструации, а также за день или в течение 3–4 дней после ее окончания, при беременности (гематурия беременных). И может отмечаться при ряде патологических состояний и заболеваний:

а) при кровотечении при опухолях матки, влагалища и других гинекологических заболеваниях;

б) при наличии пузырно-маточного соустья (травматического или опухолевого генеза);

в) после полового контакта (посткоитальная гематурия) и ряде других [15].

Пищевые нутриенты (прием большого количества свеклы, ревеня и моркови) могут обусловить появление розового, красно-розового оттенка мочи.

Таким образом, многообразие состояний и заболеваний, проявляющихся гематурией, и клинические особенности течения и развития этих патологических процессов диктуют необходимость комплексного подхода к дифференциальной диагностике на основе прочных знаний в области терапии, урологии, нефрологии, онкологии, гинекологии, инфекционной патологии и токсикологии.

Читайте также: